Introducción:
En este trabajo se presentan reflexiones sobre aspectos
éticos para el terapeuta en el campo de las adicciones.
No se suele suscribir o hacer explícito
un código ético cuando se entra a trabajar
en este campo. No por la adicción en si, sino
por tantas circunstancias en las que se puede ver envuelto
el adicto, más pronto que tarde, los profesionales
se encuentran ante situaciones donde necesitan tener
respuestas a preguntas sobre la ética en general
y revisar su propia postura ética. En los centros
de tratamiento se confrontan situaciones complicadas
al tener que conciliar intereses distintos, como pueden
ser los de la institución/administración
y los de la labor clínica terapéutica.
Actuar bajo una postura ética firme y congruente
ayuda a encontrar soluciones en beneficio del paciente,
de la labor terapéutica y de la vida institucional.
Se señala en este artículo la importancia
de buscar formar el equipo profesional ideal o sano
que logre aprovechar distintos niveles terapéuticos
como complementarios. Hasta ahora, no existe una sola
respuesta para el trabajo con los adictos, ni desde
el punto de vista del tratamiento, ni tampoco desde
la conformación del equipo profesional. Conocer
bien las capacidades y limitaciones de cada nivel y
promover el crecimiento para cada uno, constituye
la llave para el éxito de un centro de tratamiento
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Aspectos
éticos en el trabajo terapéutico con adictos
¿Qué es lo que define a un profesional?
Una respuesta sería, que a una profesión
la compone un grupo de personas que comparte un cuerpo
de conocimientos, un código de ética para
trabajar y relacionarse de manera justa y decente con
los colegas. Para ayudar a los pacientes adictos
y a sus familias la guía debe ser el antiguo
lema: Ante todo no dañar (primum non nocere),
teniendo cuidado de no lastimar por no actuar. Eticamente,
el terapeuta tiene la obligación de hacerle el
mejor bien al paciente por eso, hay que volver a revisar
lo que se cree y lo que se hace, con la conciencia que
el conocimiento jamás es absoluto. Siempre debe
haber espacio para información y conocimientos
distintos, para reflexionar y cuestionar lo que
se está haciendo a la luz de éstos.
En algún momento llega al terapeuta la
necesidad de tomar conciencia de su postura ética.
Por ejemplo, cuando se presentan situaciones en
los centros de tratamiento donde coinciden y hay que
conciliar intereses distintos: los clínicos,
los administrativos/financieros, los del poder
y a veces, los políticos. Este tema habría
que tratarlo con seriedad y aparte, pero vale la pena
mencionarlo aquí como fuente identificada de
desgaste (burn-out) profesional que se reporta desde
contextos clínicos en distintas partes del mundo.
Desde el punto de vista ético, el clínico
toma decisiones basadas en lo que es benéfico
para el paciente. Esto no es nada sencillo. Es complicado,
ya que prácticamente todo el trabajo se mueve
en el terreno de lo subjetivo: se trata de actitudes,
espiritualidad, autodisciplina, sistema de valores y
creencias. Cuando el terapeuta no confronta o revisa
sus propios principios éticos, difícilmente
lo podrá hacer con el paciente. Se espera que
el terapeuta haga el esfuerzo de separar su sistema
de creencias personales de la necesidad clínica
del paciente. Una de las metas terapéuticas es
la autonomía del paciente. Desde el punto
de vista ético, esto significa que el paciente
una vez terminado su proceso terapéutico, sabrá
actuar de forma ética o moral y deberá
poder elegir por si mismo lo que va a hacer. Necesita
aprender cómo los consejos de los demás,
las presiones de fuentes externas, a la hora de la verdad,
las puede dejar de lado y decidir y elegir por sí
mismo. Aquí puede darse un problema ético,
cuando el terapeuta realiza su trabajo con más
entusiasmo que formación clínica, con
esta combinación común de idealización,
expectativas poco realistas, pensamiento mágico-fanático
y ansiedades acerca de su competencia clínica.
El poder en la relación paciente/terapeuta puede
llegar a ser dramático. Los terapeutas pueden
ejercer influencias que no les competen sobre aspectos
vitales y existenciales de los pacientes. Hay un sentido
de poder inflado, aunque no se pretenda. Se hace aparente
cuando, por ejemplo, se recibe al paciente en una clínica
diciendo: "Usted ha llegado a un lugar excepcional.
Tenemos el mejor programa de tratamiento del mundo;
por eso, debería hacer todo lo que le decimos,
sin cuestionamiento (Bissell, L.C. y Royce, J.E., 1987)".
Como un ejercicio de reflexión y para la
autocrítica útil en el quehacer terapéutico,
se recomienda la lectura del libro de Claudio Isaac,
Alma Húmeda (1998) mencionado en la bibliografía,
donde el autor hace un cuestionamiento del tratamiento
recibido en una clínica en México.
Un
tema importante es el de la calificación profesional
del terapeuta. Mantenerse a nivel de experto requiere
de un esfuerzo de educación continua. Una persona
profesional se distingue por su ética y por su
preocupación por hacer el mejor trabajo que pueda.
Los centros o lugares de tratamiento pasan por cambios
en la calidad de sus servicios profesionales. Aunque
se trabaje con un programa estructurado, el cómo
se trabaje y el tratamiento que reciben los pacientes,
tiene que ver con las personalidades y el liderazgo
en la institución. Cuando hay periodos
donde no existe una buena relación de equipo,
el cuidado de los pacientes lo resiente y con ello las
posibilidades de éxito en el tratamiento.
Es cuando toda una institución puede fallar
éticamente porque ya no se puede proteger el
bien del paciente.
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Distintos
niveles profesionales en el trabajo terapéutico
con adictos
Como en todos los campos de trabajo, las personas en
el área de la rehabilitación de adictos
tienen distintos niveles de formación profesional.
Frecuentemente, esto en si, suele generar dificultades
con desgastes peculiares. Los profesionistas y desde
luego tambien los pacientes, suelen tener dudas y formulan
preguntas, como: ¿Quién debe o puede hacer
qué y cómo? ¿La experiencia vivencial
del personal adicto en recuperación es
tan importante que pueda sustituir la técnica
y el entrenamiento profesional del terapeuta no adicto?
¿Cuándo y hasta dónde debe participar
el adicto en recuperación como terapeuta para-profesional
o consejero? ¿Cómo se fomenta que los
terapeutas incrementen su nivel de competencia? Y la
pregunta más crítica: ¿Es justo
percibir sueldos distintos "por hacer lo mismo"?
Revisando la literatura pertinente y viviendo la práctica,
se consta que sigue siendo complicado lograr equipos
multiprofesionales, donde cada miembro pueda trabajar
con calidad humana y profesional, a distintos niveles,
claramente delimitados en función de la formación
y experiencia, sin estrés y lucha por el poder
(colmo de los absurdos, entre los profesionales adictos
y no adictos). Hasta ahora, no existe una sola respuesta
para el éxito en el trabajo con los adictos,
ni desde el punto de vista del tratamiento, ni tampoco
desde la conformación del equipo profesional.
Se plantea como ideal un equipo global, que aproveche
la complementariedad (Vient, L.M., 1973).
Se refiere aquí a la propuesta del llamado Modelo
Minnesota que se basa en la filosofía de Alcohólicos
Anónimos (AA) y con la que trabaja un gran número
de clínicas en México (Anderson, D.J.,
1981; Kort, Elke 1998). Desde allí se plantea
cómo aprovechar y seleccionar consejeros o terapeutas
para-profesionales e integrar el equipo multiprofesional.
Se propone escoger bajo los siguientes criterios:
Seleccionar tanto hombres como mujeres, bajo el requisito
de un mínimo de cinco años de sobriedad
continua. La persona escogida debe ser un miembro activo
y respetado en la comunidad de Alcohólicos/Narcóticos
Anónimos.
¿Cuál es el lugar del consejero recuperado
en el equipo multidisciplinario? Al iniciar el adicto
un programa de rehabilitación hay que atender
las necesidades inmediatas: La desintoxicación
médica, y el manejo de aspectos físicos
agudos. Al mismo tiempo el paciente requiere de
una persona para relacionarse, sentirse incondicionalmente
aceptado, comprendido para ventilar sus sentimientos,
su confusión, sus miedos y dudas, en general
expresar lo que siente. En este momento, la tarea del
para-profesional es fundamental. Rápidamente
sabe ponerse en contacto con el paciente, entiende cómo
se siente intelectual y emocionalmente. Con la experiencia
de primera mano, se ubica en el sistema de racionalizaciones
del adicto y le sirve de vivo modelo. El paciente suele
aceptar esta ayuda de un ex adicto. Se saltan
barreras y es "mas fácil" para el paciente
dar el consentimiento y quedarse en una clínica.
La identificación al nivel de experiencias reales
se vuelve importante pero, desde luego, no es suficiente
para mantener vivo un proceso terapéutico tan
complejo.
El para-profesional necesita poseer la habilidad de
relajar al paciente, establecer rapport y al mismo tiempo
sentirse cómodo con los otros profesionales.
Aunque no tenga un entrenamiento como terapeuta, hace
un trabajo importante cuando tiene conciencia
de su función y limitación. La falta de
técnica y conocimiento clínico del
para-profesional necesitan ser complementados mediante
entrenamiento, apoyo y supervisión continua.
Al inicio de su carrera muchos profesionales, igual
que los para-profesionales, suelen ser poco susceptibles
a nuevas enseñanzas. A veces es necesario que
seque la tinta sobre diplomas o pergaminos. Cuando el
profesional posee una perspicacia excepcional, esto
puede llevarlo dos años, 24 meses, si no es tan
agudo. El para-profesional necesita este mismo tiempo
para perder su absolutismo y darse cuenta que hay una
gran diferencia entre ganarse la vida como consejero
y el trabajo en los grupos de autoayuda. Solo así
podrá determinar si él es apto para el
trabajo terapéutico y si éste es apropiado
para él. Es fundamental que el consejero no pierda,
adultere o disfrace los valores que encontró
en el programa de AA. Si no cree en lo que dice sobre
la efectividad del programa de AA en una clínica
que basa el tratamiento en esta filosofía, simplemente
debería no estar en este lugar.
Pasando
a los terapeutas académicos (no adictos o en
recuperación), las cualidades personales requeridas
son las mismas, es decir, tener fe viva en la posibilidad
de cambio, entusiasmo y dedicación para una tarea
difícil; ética, honestidad, firmeza, autenticidad
y todo esto templado con empatía, comprensión
e imparcialidad.
¿Cómo entender, aprovechar y apoyar los
distintos niveles profesionales en el ambiente clínico?
Powell, D.J. (1993) propone un esquema de supervisión
que divide claramente entre los niveles de entrenamiento,
de experiencia y de la pericia del terapeuta. El autor
señala que la vida terapéutica se desarrolla
a lo largo de tres etapas. Parte de la niñez,
pasa por la adolescencia y llega a la madurez.
Esto no quiere decir, que todos los profesionales lleguen
al nivel adulto en el quehacer terapéutico, algunos
no pasan de nivel por distintas razones. Entre paréntesis,
no es lo mismo tener diez años de experiencia,
que un año de experiencia repetido diez veces.
A continuación, ejemplificando con el nivel
inicial, se describen las características sobresalientes
del terapeuta para-profesional y que coinciden con las
del terapeuta novato en la fase inicial de su carrera
profesional. En el nivel inicial cuando el profesional
vive su propia recuperación, dominan como puntos
de referencia, los antecedentes y las experiencias como
adicto. Es verdad trillada, que personas que entran
a profesiones que ayudan, quieren ayudar a otros y a
si mismos. Las experiencias personales o familiares
de abuso de sustancias pueden generar consecuencias
contratransferenciales (CTR). La CTR es un término
de la teoría y técnica psicoanalítica,
que refiere a la necesidad de diferenciar y distinguir
lo que sucede dentro del terapeuta. Esto
permite reconocer y evitar confundir, lo que siente
como empatía, simpatía, cuidado
y compasión hacia el paciente con deseos e impulso
propios. Hay un trabajo de la autora donde hace una
revisión sistemática y de aplicación
práctica para el manejo del aspecto contratransferencial
en el trabajo terapéutico (Kort, E., 1995).
El reconocimiento de la CTR se hace, descubre y elabora
en la supervisión. El terapeuta inicial
suele empezar su carrera con entusiasmo y a veces, con
misión salvadora. Desafortunadamente, el entusiasmo
puede ser seguido por expectativas frustradas, el primer
paso en el camino hacia el desgaste (burn-out) terapéutico.
Para evitarlo, la supervisión ayuda a domar
el entusiasmo y a moderar las expectativas.
Para finalizar esta exposición, con fin didáctico
se dan algunos ejemplos de las características
que definen el profesional del nivel inicial: Es altamente
dependiente de otros. Imita al maestro y espera recibir
las respuestas "claves o correctas". Visualiza
al supervisor como "sabelotodo". Pide recomendaciones
y las transforma en recetas para así aplicarlas,
sin criterio clínico. Adopta un estilo terapéutico
mecanizado. Existe conciencia pero no conocimiento de
si mismo. Enfoca todo sobre si mismo, con el mundo girando
alrededor de sus necesidades y ansiedades. Tiene falta
de confianza en su repertorio clínico. Le preocupa
ser "evaluado", ¿cómo me ve?
y perseguido por el supervisor. La observación
directa, las vídeo- y audiograbaciones causan
intensa ansiedad. Se mueve en el terreno del pensamiento
categórico. La observación de las diferencias
individuales de cada paciente es rígida y estereotipada.
Las descripciones que hace de las apreciaciones constan
de una o dos frases (por ej., vacío espiritual)
con conceptualización mínima. Anécdotas
sustituyen el análisis clínico. También
se presenta como altamente motivado y comprometido,
decidido a realizar un buen trabajo. Hay otro aspecto
importante, que es el desarrollo de la sensibilidad
para poder hacer un uso juicioso de la confrontación
y de la autorevelación. Otra necesidad
es ir adquiriendo las habilidades básicas de
evaluación diagnóstica. Hay la tendencia
de formular conceptos clínicos en base a clichés
y un solo aspecto de la historia del paciente, ..."todos
los pacientes en la fase inicial de su recuperación..."
Se sacan grandes conclusiones a partir de información
mínima y fragmentada del cuadro clínico
completo.
El progreso del terapeuta al nivel siguiente se inicia
cuando hay la necesidad y voluntad de continuar
con el estudio y el perfeccionamiento profesional, aprovechando
la supervisión y siguiendo con el proceso
terapéutico propio.
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