Dra. Elke Kort
El Trabajo Terapéutico en el Campo de las Adicciones
Dra.
Elke Kort
*Psicoanalista y Psicoterapeuta con especialización en adicciones.
Docente
de
Resumen: Se presentan diferentes aspectos clínicos de la atención terapéutica con pacientes adictos al consumo de sustancias. Se refiere al trabajo en clínicas de tratamiento especializadas, a las intervenciones psicoterapéuticas individuales y de grupo, al modelo de atención Minnesota, a los diferentes niveles terapéuticos y a aspectos éticos en el campo de las adicciones.
Introducción: Esta ponencia sintetiza algunas contribuciones teóricas y prácticas para el trabajo en el campo de las adicciones, matizadas por la experiencia clínica de la autora. Se refiere a la experiencia de trabajo en distintos escenarios: La terapia de grupo en el ambiente clínico cerrado, la terapia individual en el consultorio y la supervisión de terapeutas a nivel paraprofesional y profesional.
Se presentan aspectos teóricos y prácticos para intervenciones terapéuticas con el llamado Modelo Minnesota . Se revisa como a partir de este modelo en particular, se planea el trabajo con adictos diagnosticados con trastorno por dependencia de sustancias bajo los criterios del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, DSM-IV (1995). Queda sobreentendido que hay distintos enfoques terapéuticos para diferentes niveles de intervención. Como, por ejemplo, en la esfera de la prevención y tratamiento de bebedores excesivos. Para que la experiencia personal no se pierda y se enriquezca el conocimiento, es útil buscar el intercambio, tratar de hacer un balance objetivo e interdisciplinario. Se está muy lejos de tener la respuesta para el tratamiento del adicto. El profesionista comprometido con el tratamiento del paciente adicto necesita de distintos recursos. Para cada tratamiento se plantean retos comunes a los adictos y también una infinidad de retos particulares por las diferencias individuales entre las personas adictas. El estudio de distintos enfoques, el descubrimiento de su complementariedad y el aprovechamiento práctico en el trabajo clínico, permitirá a algunos profesionales desarrollarse como expertos en el campo de las adicciones y a otros tener los conocimientos para actuar cuando en la práctica clínica se presentan pacientes que usan y abusan de drogas.
Criterio
diagnóstico para la dependencia
de sustancias
Dra. Elke Kort
Se parte del acuerdo general en el campo del estudio y tratamiento de las adicciones, que no existe una estructura definida de personalidad que conduzca a la adicción. Barriguete C., A (1996) en su libro Lo que el vino se llevó (Psicodinamia del Alcoholismo) lo dice de esta manera: “... no existe un perfil psicológico del alcohólico o uno específico que nos pueda ayudar a predecir que tal persona podría llegar a enfermar. ...no existe una personalidad prealcohólica. Al alcohólico sólo se le reconoce cuando se pone en contacto con la bebida. Por eso se llama a la enfermedad alcoholismo...”
En el libro ¿Por qué nos drogamos? Estudio psicoanalítico del poder y otras adicciones Rodríguez Piedrabuena (1996) plantea aspectos a reflexionar y útiles para guiar al clínico en su labor diagnóstica y terapéutica: La psicodinamia solo se explica teniendo en cuenta la constelación psíquica que presenta cada caso, cada persona y cada situación particular. Con generalizaciones se traza un plano descriptivo del individuo, no olvidando que cualquier teoría es como un mapa, sin él no sabemos adónde vamos ni dónde estamos, pero el mapa no es la región, ni las costumbres, ni el clima. Lo que resulta importante antes de hacer tratamientos o ir a la remodelación de la conducta, es saber la estructura de la persona, cimientos y situación general de los puntos vitales inestables, mal constituidos o en peligro de derrumbe. Cualquier persona puede destruirse en una tentativa fallida de regulación y control de sus conflictos internos mediante las adicciones.
Según las características de la personalidad se establecen relaciones específicas con las sustancias adictivas. El autor arriba mencionado reporta que en el análisis de los toxicómanos han encontrado características de órdenes muy diferentes y sin embargo, comunes y presentes en casi todos ellos, ya sean consumidores de drogas duras o blandas y tolerados o no por la sociedad. La entrevista estructural de Kernberg, O., (1984) resulta de gran utilidad para el diagnóstico de la personalidad y sus rasgos. A continuación se enumeran algunos síntomas, rasgos y conductas características cuya descripción detallada se encuentra en el libro mencionado de Rodríguez Piedrabuena,J.A.:
·
Conducta
compulsiva; deficiente control de impulsos
·
Falta de
tolerancia a la frustración
·
Inestabilidad
afectiva
·
Defensas
primitivas
·
Alteraciones
de la identidad
·
Juicio
alterado de la realidad
·
Fallas en
las sublimaciones
·
Estructuras
depresivas; negaciones masivas
·
Actitudes
y conductas fluctuantes, ambivalentes e influenciables
·
Falta de
autoestima
·
Predominio
del pensamiento mágico
Los problemas por abuso de sustancias y de salud mental frecuentemente van
unidos. Independientemente de la queja actual del paciente, la averiguación
acerca de una posible historia de uso de sustancias debe ser parte de cualquier
evaluación. Por eso, el clínico del área de salud mental necesita aprender cómo
llevar acabo la evaluación precisa del uso de sustancias. Al formular el
diagnóstico, este debe distinguir entre el consumo de sustancias de manera
experimental y ocasional, y una adicción
establecida, bajo los criterios del DSM-IV, 1995.
En personas sin psicopatología
previa, el uso crónico de sustancias produce síntomas conductuales que pueden
imitar cualquier desorden psiquiátrico. Por ejemplo, síntomas de depresión,
ansiedad y psicosis se pueden producir por el uso crónico de depresores o
estimulantes del sistema nervioso central (por ej., alcohól o cocaína). Cuando
los individuos con una enfermedad psiquiátrica preexistente usan sustancias,
sus problemas suelen complicarse o exacerbarse severamente. Sin un diagnóstico
apropiado los pacientes, tratados solo por quejas en el área de salud mental,
suelen continuar o incrementar el uso del alcohol y drogas. También sucede al revés: se evalúa y trata la
dependencia de sustancias y no se diagnostican ni se atienden los problemas de
salud mental.
La
entrevista diagnóstica
El profesional de salud mental, en cualquier ambiente de consulta, necesita
técnicas clínicas precisas para hacer una evaluación inicial exhaustiva del uso de sustancias. La evaluación tiene
distintos propósitos:
1.
Poner al
descubierto un posible problema de abuso de sustancias.
2.
Iniciar la
interacción terapéutica con el paciente.
3.
Dar al
paciente retroalimentación objetiva sobre su conducta relacionada con el uso de
sustancias.
4.
Formular el
diagnóstico. En caso indicado, ofrecer recomendaciones para el tratamiento.
5.
Realzar la
motivación del paciente a cambiar.
El tono
psicológico de la entrevista
En el marco de esta exposición no se dará la descripción detallada de una
técnica de entrevista clínica, pero si los conceptos y las ideas en las que se
basa. En la práctica se puede observar
que se repite la tendencia de algunos profesionales en el campo de las
adicciones de culpar al paciente adicto por cualquiera y todas las fallas
terapéuticas. Para
revisar este aspecto desde el punto de vista de una vivencia personal, se
recomienda la lectura de Alma Húmeda, una
Fábula de Claudio Isaac (1998) sobre una experiencia en el ambiente clínico de desintoxicación aquí en
México.
Recientemente, se han publicado
trabajos acerca de estrategias motivacionales (Washton, A.M., 1995) para tratar con el aspecto más difícil de la adicción: la
ambivalencia del paciente a dejar la sustancia. El autor describe en qué se diferencía el enfoque tradicional de confrontación de la negación y una entrevista motivacional. Aquí algunas sugerencias para este estilo de entrevistar:
1.
No hay insistencia
en la aceptación de la etiqueta alcohólico
y/o adicto como prerequisito para el cambio.
3.
Se entiende
la resistencia como respuesta ante la
presión ejercida por el entrevistador.
4.
Se promueve
lograr el acuerdo con las metas del tratamiento, en lugar de la sumisión inequívoca a las
recomendaciones.
5.
Se considera
que el foco de atención debe ser la
ambivalencia y no la negación.
Razones
para buscar tratamiento
La presentación inicial del paciente se ve matizada por las circunstancias
que lo llevan a la puerta del consultorio o de la clínica. Por ejemplo, hay
retos y dilemas especiales a manejar cuando alguien llega forzado o intoxicado.
Es de gran ayuda tratar de hacer preguntas muy precisas, que permitan entrar rápidamente al mundo actual
del paciente. El clínico necesita
anotar: ¿El uso de sustancias se menciona dentro de la queja del paciente? ¿Es
el uso de sustancias un problema para
el paciente? Si fuera así, está realmente pidiendo ayuda profesional? ¿Al
paciente se le presiona (la familia, el trabajo, la justicia ) para buscar
ayuda? ¿Quiénes exactamente lo presionan? ¿Qué necesita para satisfacer sus
demandas? ¿Cuáles serían las consecuencias si no cumpliera? En este sentido,
las respuestas a las siguientes
preguntas iniciales, suelen ser de gran
utilidad clínica: ¿Qué es lo que lo lleva a buscar ayuda? ¿Por qué busca la ayuda en este preciso momento y no lo hizo antes, hace algunos días,
semanas o meses?
Cuestionario
de Evaluación
Como herramienta de evaluación se necesita llenar o autoaplicar un
cuestionario que deja al paciente el mensaje, que su uso de sustancias será
examinado con todo detalle durante la entrevista de evaluación. El cuestionario
sobre el uso de sustancias abarca:
1.
Uso actual de
sustancias (en los últimos 30 días)
2.
Historia del
uso. ¿El consumo de cualquier sustancia significó alguna vez un problema?
3.
Consecuencias
del uso (biomédicas, psicosociales, sexuales)
4.
Síndrome de
abstinencia
5.
Historia de
tratamientos
6.
Perfil de
riesgos psiquiátricos
El
Diagnóstico
El terapeuta tiene que sintetizar los datos obtenidos para formular un
diagnóstico coherente y las recomendaciones para el tratamiento, si es el caso. El clínico debe analizar la
conducta de la persona a lo largo del continuo del uso de sustancias, es decir,
desde el uso no patológico, colocado en el extremo bajo, pasando por el abuso
medio, hasta la dependencia en el extremo alto. Un esquema universalmente
reconocido y manejado son los criterios del DSM-IV, los cuales resuelven la
tarea diagnóstica mediante el proceso de eliminación. Primero, el clínico determina si las
conductas descritas cumplen con los criterios
para diagnosticar la dependencia de sustancias. Si no fuera así, se determina
si se puede diagnosticar abuso de sustancias. Si las conductas no pertenecen a
las dos categorías anteriores, por eliminación, caen en la categoría del uso no
patológico.
Bibliografía
Barriguete, A. (1996). Lo que el vino se llevó. Editorial Diana, S.A. de C.V.: México.
Isaac, C. (1998). Alma húmeda. Una Fábula. Ediciones Zarebska, S.A. de .V.: México.
Kernberg, O.E. (1995). Psicoterapia psicodinámica del paciente limítrofe. Editorial Planeta Mexicana, S.A. de C.V.: México, D.F.
Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, DSM-IV (1995). Masson, S.A.: España.
Rodriguez Piedrabuena, A. (1996). ¿Por qué nos drogamos? Del poder y otras Adicciones. Estudio psicoanalítico. Biblioteca Nueva: Madrid.
Washton, A.M. (1989). La adicción a la cocaína. Tratamiento, recuperación y prevención. Editorial Paidós: Barcelona, España.
Washton, A.M. (1995). Psychotherapy and Substance Abuse. The
[1]
UN MODELO DE TRATAMIENTO PARA LA DEPENDENCIA DE ALCOHOL Y DROGAS
Dra. Elke KORT *
Hoy en día, el contacto con el problema de la adicción al alcohol y otras drogas no le es ajeno prácticamente a ningún profesionista, ya sean trabajadores sociales, maestros, psicólogos, médicos, abogados, políticos, comunicadores ni tampoco a los ciudadanos conscientes del mundo en el que viven.
Las dificultades en el tratamiento del individuo con dependencia de sustancias son complejas. Buscar estrategias de tratamiento y evaluarlas requiere de la colaboración interdisciplinaria. Se ha visto la necesidad de estructurar programas integrales donde se trabaja de manera multidisciplinaria, con atención individual, grupal y ambiental. El aprendizaje mediante el intercambio de experiencias lleva a cuestionar, modificar y enriquecer distintos modelos. Uno solo no encontrará la solución al tratamiento de la adicción, es necesario el esfuerzo de muchos. Así como no se necesita ayudar a un individuo solo, sino a muchos en conjunto, donde cada uno tiene distintas características, necesidades, carencias y fortalezas.
En este artículo presentaré la historia y la
filosofía de un modelo de tratamiento, que desde hace cincuenta años ha servido como fundamento para
estructurar un gran número de programas en los USA y otros lugares del mundo.
Inicialmente fue un programa de atención para alcoholismo, pero muy pronto se
propuso también como tratamiento para el abuso y la dependencia de drogas. En
Se recomienda dos lecturas publicadas en México, D.F. una por Barriguete, A. (1996) sobre la psicodinamia del alcoholismo y la otra por Isaac, C. (1998) que es una historia personal sobre la experiencia de un internamiento en un centro de desintoxicación.
Antes de la década de los cincuenta, solo existía un periodo breve de desintoxicación médica y/o el ingreso a un hospital psiquiátrico como atención para el alcohólico. Además se carecía de recursos materiales, había pocos profesionales que querían trabajar y menos estaban entrenados para ayudar a los alcohólicos.
El modelo de tratamiento surgió de la llamada "Experiencia Minnesota". Entre 1948 y 1950 se fundaron tres centros pioneros de tratamiento de alcohólicos en el Estado de Minnesota, USA (Pioneer House, Hazelden y Willmar State Hospital) que desde entonces han continuado con un trabajo clínico sistemático para desarrollar y revisar este modelo integral de atención al adicto y a su familia.
Desde un inicio,
Un problema fue y también lo sigue siendo hoy, que la mayoría de la gente niega la existencia del alcoholismo. Desde luego lo hace el alcohólico y entre otros, los médicos, los amigos y los familiares, por lo menos durante un periodo prolongado. Para identificar el problema existen signos y síntomas casi idénticos, independientemente de características demográficas, de personalidad y de heterogeneidad socio-cultural de las personas. Se unificaron los criterios diagnósticos y se puntualizó que todos los alcohólicos beben con exceso, no importando su estilo de beber, sus personalidades y la clase social a la que pertenecen. Además, todas las personas suelen tener consecuencias dañinas por su manera de beber y la mayoría continúa haciéndolo por años, a pesar de que su vida se complique y empobrezca en calidad.
En 1978 se envió desde Minnesota un documento de apoyo técnico al Congreso de los Estados Unidos (Reunión sobre Alcohól y Salud) en el cual se planteó la hipótesis de que el alcoholismo es, de alguna manera, una enfermedad. Desde entonces y hasta ahora, la falta de control sobre la conducta del beber y la dependencia patológica a pesar de sus efectos negativos, ha fundamentado la hipótesis de que el alcoholismo es una enfermedad.
En aquel tiempo, a pesar de no poder establecer una relación entre el alcoholismo y alguna condición física o psiquiátrica, se planteó que debería haber congruencia entre considerar el alcoholismo una enfermedad y no responsabilizar a la persona de ésta. La implicación terapéutica de este planteamiento ha sido fundamental para el Modelo Minnesota.
Muy pronto se vio, a través de la experiencia mediante ensayo y error, que para establecer estrategias efectivas de tratamiento, no se puede ignorar la complejidad de efectos patológicos que acompañan al alcoholismo. Pero es fundamental trabajar primero con la adicción. Si no, se pierde la recuperación de trastornos psiquiátricos o la modificación lograda de problemas sociales y/o físicos. Y a la inversa, ayudar a alguien a aceptar y afrontar realista y honestamente el alcoholismo y no ayudarle a manejar otros problemas vitales agobiantes, resultaría en un fracaso. Las consecuencias asociadas con el alcoholismo se agruparon como multifacéticas, de índole físico, psicológico, social y espiritual.
Aunque se ve que el alcohólico en tratamiento requiere de ayuda para resolver problemas que se relacionan con su alcoholismo, lo esencial es el alcoholismo como enfermedad primaria. La hipótesis de que el alcoholismo es una condición independiente, primaria y crónica ha sido muy importante. Así el tratamiento es la intervención directa sobre el proceso primario. Esta fue una idea radicalmente nueva, sobretodo para los profesionales que aprendieron que el alcoholismo siempre era un síntoma de alguna situación subyacente.
No solo el adicto niega su adicción. Casi toda la comunidad lo hace.
Ignorantes, la gente suele negar la condición usando los mecanismos mentales
que utilizan los adictos. Así, en Minnesota se vio la necesidad de desarrollar
programas educativos para la comunidad y los medios de información. Son
programas muy divulgados hoy en día. Son educativos y se dirigen
fundamentalmente a las familias, a los empleados y patrones de empresas (en
México se aplican actualmente en varias empresas). Los programas informativos
tienen valor preventivo, crean conciencia, ayudan a reconocer peligros, mitos y
actitudes de prejuicio en relación al alcohol y las drogas. Al detectar
problemas en la familia, las escuelas y las empresas se puede buscar la ayuda
disponible en la comunidad.
El nombre de
químico-dependencia se hizo popular en muchos Estados de
Las hipótesis resumidas en los párrafos anteriores sirvieron para desarrollar el Modelo Minnesota de manera práctica. En el siguiente apartado se describen los elementos que dan estructura al programa de tratamiento, las estrategias para lograrlo y las fases básicas del tratamiento.
Hasta ese momento no existía un programa estructurado sino un procedimiento breve con protocolos de desintoxicación médica. Se desarrolló la idea de que el tratamiento debería tener un programa progresivo, igual que se consideraba al alcoholismo una enfermedad progresiva y crónica con distintas fases. Los primeros conceptos para el programa de tratamiento fueron los siguientes:
Se decidió que el foco del modelo de tratamiento sería el cuidado y no la curación. La meta: Ayudar al adicto a aprender a vivir con y manejar su condición crónica.
La filosofía básica del programa adoptó los conceptos del Programa de los Doce Pasos de Alcohólicos Anónimos (AA). La confianza en el valor de AA vino principalmente de una serie de visitas informales a miembros de la comunidad y a destacados líderes de AA en el Estado de Minnesota. El grupo de profesionales no adictos quería conocer y aprender de los miembros de AA su manera de acceder al pensamiento y a la personalidad del adicto.
Se pensó que para lograr las metas terapéuticas, lo mejor sería que los pacientes vivieran en un espacio clínico. Se decidió crear un ambiente totalmente estructurado con una serie de actividades organizada para los pacientes. Se intentaría propiciar cambios conductuales. Una razón para pensar en la conveniencia de un lugar cerrado y controlado era, que el tratamiento sería relativamente corto. Si el programa iba a ser corto, también debería ser intensivo para producir un cambio rápido. El foco sería la intervención directa sobre el proceso primario de la adicción bajo el lema prestado de AA que dice, “donde no hay picazón, no rasque”. La meta sería, desarrollar estrategias para ayudar a cada adicto a modificar el estilo de vida adictivo.
Ampliando el modelo médico, se empezó con la formación de un grupo con distintos profesionistas del equipo hospitalario psiquiátrico. Se incluyeron médicos, trabajadores sociales, psicólogos, enfermeras, sacerdotes y algunos alcohólicos en recuperación. Estos miembros comprometidos y reconocidos en el grupo de Alcohólicos Anónimos (AA) de la localidad, se integraron al equipo interdisciplinario para actuar como "consejeros". Su tarea iba a consistir en acercarse y acompañar a los pacientes. No sólo eran necesarios para comunicar la filosofía de AA, sino se esperaba que fueran un modelo de recuperación a seguir por los pacientes. Hay propuestas muy claras para la supervisión del trabajo del equipo de origen profesional y para-profesional tan distinto, para garantizar y cuidar el desempeño clínico y ético en beneficio de los pacientes (Powell, D.J., 1993).
1. Grupo basado en tarea
La influencia de las estrategias de comunicación en los grupos y las juntas de AA fue clave en el desarrollo del programa. Los consejeros alcohólicos en recuperación sirvieron para llevar los grupos basados en tareas. Identificándose con los pacientes lograron obtener su confianza para que pudieran dar respuestas abiertas y honestas. La meta de los encuentros de grupo era ayudar a resolver problemas personales y apoyar la toma de decisiones relacionadas directamente con el alcoholismo. Se vio que en un ambiente de grupo, altamente estructurado y orientado hacia una tarea, pocos pacientes pueden evadir su problema primario por mucho tiempo. Como ejemplo, un grupo rápidamente se enfoca a los tópicos críticos relacionados con el alcoholismo, como resentimientos, negación, culpa, grandiosidad y egocentrismo.
2. Grupo de compañeros
Pronto apareció que algunos pacientes lograron ayudarse mutuamente. Informalmente, se forman subgrupos pequeños no estructurados, sin líder. El descubrimiento que personas enfermas pueden ayudarse mutuamente en algunos aspectos, sin la ayuda profesional, sorprendió mucho. Así, el paciente se emancipó de un relación tradicional pasiva-dependiente con el profesional. Tomó un rol más activo y comprometido al ayudar a otros. Sin la influencia de los consejeros de AA, posiblemente, no se hubiera hecho el descubrimiento de que cuando un grupo de compañeros en sufrimiento se junta en un ambiente estructurado para compartir sus problemas crónicos y comunes, se dan cambios positivos. Personas que no pueden ayudarse a si mismas, a veces, si pueden ayudarse mutuamente.
3. Conferencias didácticas
Otra de las influencias valiosas fue aprender del procedimiento de las reuniones de AA en cuanto a sus aspectos didácticos. En los grupos de autoayuda los miembros viejos les enseñan a los nuevos. Se atienden y escuchan conferencias cortas y explicaciones sobre la comprensión y experiencia muy personal de los Doce Pasos y la enseñanza de AA. Como resultado de este descubrimiento se desarrolló una serie formal de conferencias para los pacientes. De hecho, las conferencias se convirtieron en la columna vertebral del programa. Una de las razones de la efectividad de este enfoque didáctico podría tener que ver con el anonimato protector del aula de conferencias. En este ambiente, los pacientes pueden reconceptualizar su propia situación sin miedo a exponerse ante los pacientes o el equipo profesional y, especialmente, sin miedo a tener que hacer revelaciones personales o vergonzosas.
El tratamiento se puede resumir en términos de un proceso dinámico secuencial o como un programa sistemático de tres fases relacionadas:
1. Aceptar la impotencia ante el alcohol y
las drogas
La primera meta del tratamiento, una vez pasada la desintoxicación y el proceso de evaluación diagnóstica, es ayudar al paciente a admitir y aceptar que es impotente ante el alcohol y/o otras sustancias que alteran el estado de ánimo. En esta fase se le ayuda a aceptar el hecho que su vida se ha vuelto incontrolable (ingobernable) a causa de la adicción. Es el primero de los Doce Pasos de la filosofía de AA y es un intento directivo para tratar romper con la negación.
2. Reconocer la necesidad de cambio
La segunda meta del tratamiento es ayudar al paciente a reconocer que es crucial para su sobrevivencia cambiar su conducta. En este momento crítico, el equipo profesional necesita transmitir al paciente la convicción de que él tiene la capacidad para hacer cambios. Otro aspecto importante es ayudar al paciente a ver y entender que la estructura del programa, la rutina básica para llevarlo acabo, es el vehículo para posteriormente lograr los cambios. El periodo de internamiento es de tratamiento, la recuperación se logrará después, poniendo en práctico lo que se aprendió en el programa. Se introduce al paciente al grupo de autoayuda (Alcohólicos Anónimos (AA) o Narcóticos Anónimos (NA)) como una herramienta esencial para poder realizar el trabaja de su recuperación.
3. Planear para actuar
La tercera meta del tratamiento es ayudar al paciente a actuar, tomar decisiones y cambiar las conductas que necesitan ser cambiadas. La meta es apoyar al paciente a empezar a visualizar que podrá y necesitará realizar cambios en su estilo de vida.
En los últimos diez años se reconoció que un programa de rehabilitación completo debe ofrecer ayuda para la familia e incluirla en el tratamiento. Se diseñó un programa familiar, entendiendo como familiar todas las personas significativas y cercanas al adicto ya sean miembros de la familia, amigos, jefes u otros. La razón para dar tratamiento a los familiares es clara, igual que el paciente, la familia necesita modificar actitudes rígidas, repetitivas y respuestas inadecuadas ante la conducta del adicto. La familia aprende cómo centrarse en sus respuestas ante la enfermedad y no en la enfermedad en si. Por lo anterior una de las metas principales es que los familiares dejen de dar las mismas respuestas patológicas que da el adicto.
El programa se estructura como una experiencia educativa y vivencial. La familia recibe la misma información que el paciente, además se le ayuda a prepararse para cuando el familiar regrese; cómo lograr que su vida no gire alrededor del adicto y cómo desprenderse del alcohol o la drogas y no de la persona. Otro objetivo del programa es ayudar para que la familia deje que el adicto resuelva sus problemas y los demás empiecen a vivir su propia vida. El programa familiar es de corta duración, se suele dar dentro o fuera del centro de tratamiento. Hay conferencias didácticas, sesiones de terapia de grupo donde los participantes comparten sus experiencias. Se fomenta que la familia asista a grupos de autoayuda.
El modelo de Minnesota es hizo comprehensivo o integral en el grado que pudo establecer una red de servicios esenciales, donde el tratamiento es parte de un cuidado continuo. El paciente sale del tratamiento preparado para una siguiente fase, con un plan para trabajar en su recuperación. Permanece en contacto para recibir apoyo por parte de una red de atención organizada por el centro de tratamiento. La mayoría de los pacientes regresan directamente a su ambiente anterior, con la recomendación de integrarse al grupo de AA o NA en su localidad. Otros se transfieren a una "casa de medio camino" donde continúan bajo tratamiento, se integran a su vida laboral y algunos se transfieren a atención especializada psicológica o médica. En Minnesota se pudo evaluar que hay una relación directa entre el número de pacientes recuperados y el desarrollo de la extensión de la red del cuidado continuo.
Se presenta el modelo de tratamiento de Minnesota originado en los Estados Unidos en los años cincuenta. Sus planteamientos han servido para desarrollar programas de rehabilitación para alcoholismo y drogas en el mundo y en México. Se estructura la atmósfera terapéutica para ofrecer el apoyo profesional y la guía necesaria para alcanzar las metas de tratamiento. Es un enfoque integral y multidisciplinario, orientado hacia la abstinencia y basado en los principios de los Doce Pasos. Los principios de Alcohólicos Anónimos (AA) y Narcóticos Anónimos (NA) son fundamentales. El modelo aboga por el concepto enfermedad sin cura, pero con recuperación, siempre y cuando se adhiera a las propuestas del programa. Con el tratamiento se pretende alcanzar dos metas a largo plazo. La primera, la abstinencia de alcohol y/o otras drogas. La segunda, una vida de calidad con salud física y emocional. Para lograr las metas a largo plazo, se trabaja con las metas a corto plazo que son: 1. Ayudar al adicto y a su familia a reconocer la enfermedad y sus consecuencias en su vida. 2. Ayudar a la persona a admitir que necesita ayuda y convencerse que podrá vivir una vida constructiva con la realidad de una enfermedad que no tiene cura. 3. Ayudar a la persona identificar cuáles son las conductas que tiene que cambiar para poder vivir con la enfermedad en una forma positiva y constructiva. 4. Ayudar a la persona a traducir su entendimiento en acción para desarrollar un estilo de vida diferente. El modelo Minnesota incluye un programa de Cuidado Continuo desarrollado y estructurado como red de apoyo para la persona en recuperación.
Referencias
Anderson, D.J. (1981). Perspectives on Treatment. USA: Hazelden Foundation.
Barriguete, A. (1996). Lo que el vino se llevó. México: Editorial Diana, S.A. de C.V.
Brailowsky, S. (1995). Las Sustancias de los Sueños. México, D.F.: Fondo de Cultura Económica.
Isaac, C. (1998). Alma Húmeda. Una Fábula. México: Ediciones Zarebska, S.A. deC.V.
Manual
Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, DSM-IV (1995). España:
Powel, D.J. (1993). Clinical Supervision in Alcohol and Drug Abuse Counseling. New York: Lexington Books.
Dra. Elke Kort
Como en todos los campos de trabajo, las personas en el área de la rehabilitación de adictos, tienen distintos niveles de formación profesional. Frecuentemente, en instituciones dedicadas al tratamiento de las adicciones, se generan dificultades y desgastes particulares por esta razón. Cuando las autoridades de los centros de rehabilitación no tienen políticas claras y si las tienen no las manejan con congruencia clínica, sino con criterios distintos (económicos, con dudas sobre si contratar solo personal rehabilitado, si solo profesionales sin adicciones, cómo justificar sueldos distintos, etc. ) puede haber confusión entre los profesionales.. Invariablemente aparecen preguntas y dificultades, a veces menores, otras veces mayores: ¿Quién debe o puede hacer qué y cómo? ¿La experiencia vivencial del personal adicto en recuperación, es más importante que la técnica y el entrenamiento profesional del terapeuta no adicto? ¿Cuándo y hasta dónde debe participar el adicto en recuperación como terapeuta para-profesional o consejero?
Revisando los reportes en la
literatura pertinente y viviendo la práctica, se consta que ha sido y
actualmente sigue siendo complicado, lograr equipos multiprofesionales, donde
cada uno pueda trabajar con calidad humana y profesional, a distintos niveles,
claramente delimitados en función de la formación y experiencia, sin estrés y
lucha por el poder que finalmente resulta en perjuicio del paciente, del mismo
terapeuta (burn-out) y de la
institución.
Hasta ahora, no existe una sola respuesta para el éxito en el trabajo con los adictos, ni desde el punto de vista del tratamiento, ni tampoco desde la conformación del equipo profesional. Se plantea como ideal un equipo global, que aprovecha la complementariedad (Vient, L.M., 1973).
Regresando a lo que originalmente se planteó en las propuestas del modelo Minnesota (Anderson, D.J., 1981; Kort, Elke 1998), los criterios para seleccionar entre los miembros de la comunidad consejeros o terapeutas para-profesionales no son complicados. Se pueden escoger tanto hombres como mujeres. Se estipula como requisito un mínimo de cinco años de sobriedad continua. El candidato escogido debe ser un miembro activo y respetado en la comunidad de Alcohólicos/Narcóticos Anónimo. Algunas personas en recuperación no deberían involucrarse en tratamientos. No todos pero algunos, defienden la posición, que su experiencia con la enfermedad y cómo los afectó, su recuperación personal, los hace expertos y saben todo. Obviamente, son dogmáticos, autoritarios y como recurso terapéutico dan consejos al paciente.
El para-profesional necesita poseer la habilidad de relajar a los pacientes, establecer rapport y al mismo tiempo sentirse cómodo con los profesionales. Aunque no tenga un entrenamiento profesional completo hace un trabajo muy importante con conciencia de su limitación. Es fundamental que el consejero no pierda, adultere o disfrace los valores que encontró en el programa de AA. Si no cree en lo que dice sobre la efectividad del programa de AA, sería honesto irse.
¿Cuál es el lugar del consejero recuperado en el proceso de tratamiento, ya sea en un grupo externo o en el ambiente clínico cerrado? Al iniciar un programa de rehabilitación hay que atender las necesidades inmediatas: La desintoxicación médica, y el manejo de aspectos físicos agudos. Al mismo tiempo el paciente requiere de personas o alguna persona para relacionarse, sentirse incondicionalmente aceptado, comprendido para ventilar sus sentimientos, su confusión, sus miedos y dudas, en general, expresar lo que siente.
El para-profesional tiene aquí su tarea fundamental, ya que rápidamente sabe cómo ponerse en contacto con el paciente, entiende dónde se encuentra intelectual y emocionalmente. Con la experiencia de primera mano, se ubica en el sistema de racionalizaciones del adicto y le sirve de vivo modelo de una persona recuperada. El paciente suele aceptar más fácilmente la ayuda ofrecida por un ex adicto. Así se saltan a veces las barreras que parecen insuperables entre un adicto y un terapeuta académico. La identificación al nivel de experiencias reales se vuelve lo importante. El hecho de ser adicto en recuperación es de gran ayuda en el momento inicial y otros, pero no suficiente para mantener vivo un proceso terapéutico a largo plazo.
Los terapeutas no adictos deberían ser seleccionadas en función de sus actitudes. Las cualidades personales
requeridas son las mismas para ambos niveles profesionales, es decir, tener fe
viva en la posibilidad de cambio, entusiasmo y dedicación para una tarea
difícil; honestidad, firmeza, autenticidad y todo esto templado con empatía,
comprensión e imparcialidad. La falta de
técnicas y conocimiento clínico del
adicto recuperado debe ser complementado mediante entrenamiento, apoyo y
supervisión continua.
Niveles de desarrollo del terapeuta
Para fines de este trabajo se destaca el nivel 1 (nivel inicial) del
terapeuta y solo se mencionan los demás. Para una amplia revisión del tema se
refiere a la obra publicada por Powell, D.J. (1993).
Nivel 1. Los terapeutas del
nivel 1 se distinguen de los otros niveles en relación a la fuerza yoica, la
experiencia de trabajo, cualidades afectivas y habilidades de trabajo.
Normalmente todavía no han logrado el acomodo entre sus características de
personalidad y cómo éstas afectan su práctica profesional. En muchos casos
dominan como puntos de referencia, sus antecedentes y experiencias de
recuperación.
Es verdad trillada que personas
que entran a profesiones que ayudan, quieren ayudar a otros y aveces también a si mismos. En el campo del
alcoholismo y las drogas, el compromiso se refuerza frecuentemente con
experiencias personales o familiares de abuso de sustancias. Estas vivencias,
que contribuyen a una comprensión y dedicación mayor, pueden generar
consecuencias contratransferenciales que se manifiestan en la realidad de la práctica clínica y se deben elaborar
bajo supervisión. El terapeuta inicial empieza su carrera con entusiasmo y, a
veces con misión de salvador. Desafortunadamente, el entusiasmo puede ser
seguido por expectativas frustradas, el primer paso en el camino hacia el
desgaste (burn-out) terapéutico. Para
evitarla, la supervisión le ayuda a domar su entusiasmo y moderar sus expectativas.
Estructuras: Como aspectos estructurales se han identificado la autonomía, el conocimiento de sí mismo/de los demás y la motivación. El terapeuta del nivel inicial muestra las siguientes características: