Dra. Elke Kort
El Trabajo Terapéutico en el Campo de las Adicciones
Dra.
Elke Kort
*Psicoanalista y Psicoterapeuta con especialización en adicciones.
Docente
de
Resumen: Se presentan diferentes aspectos clínicos de la atención terapéutica con pacientes adictos al consumo de sustancias. Se refiere al trabajo en clínicas de tratamiento especializadas, a las intervenciones psicoterapéuticas individuales y de grupo, al modelo de atención Minnesota, a los diferentes niveles terapéuticos y a aspectos éticos en el campo de las adicciones.
Introducción: Esta ponencia sintetiza algunas contribuciones teóricas y prácticas para el trabajo en el campo de las adicciones, matizadas por la experiencia clínica de la autora. Se refiere a la experiencia de trabajo en distintos escenarios: La terapia de grupo en el ambiente clínico cerrado, la terapia individual en el consultorio y la supervisión de terapeutas a nivel paraprofesional y profesional.
Se presentan aspectos teóricos y prácticos para intervenciones terapéuticas con el llamado Modelo Minnesota . Se revisa como a partir de este modelo en particular, se planea el trabajo con adictos diagnosticados con trastorno por dependencia de sustancias bajo los criterios del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, DSM-IV (1995). Queda sobreentendido que hay distintos enfoques terapéuticos para diferentes niveles de intervención. Como, por ejemplo, en la esfera de la prevención y tratamiento de bebedores excesivos. Para que la experiencia personal no se pierda y se enriquezca el conocimiento, es útil buscar el intercambio, tratar de hacer un balance objetivo e interdisciplinario. Se está muy lejos de tener la respuesta para el tratamiento del adicto. El profesionista comprometido con el tratamiento del paciente adicto necesita de distintos recursos. Para cada tratamiento se plantean retos comunes a los adictos y también una infinidad de retos particulares por las diferencias individuales entre las personas adictas. El estudio de distintos enfoques, el descubrimiento de su complementariedad y el aprovechamiento práctico en el trabajo clínico, permitirá a algunos profesionales desarrollarse como expertos en el campo de las adicciones y a otros tener los conocimientos para actuar cuando en la práctica clínica se presentan pacientes que usan y abusan de drogas.
Criterio
diagnóstico para la dependencia
de sustancias
Dra. Elke Kort
Se parte del acuerdo general en el campo del estudio y tratamiento de las adicciones, que no existe una estructura definida de personalidad que conduzca a la adicción. Barriguete C., A (1996) en su libro Lo que el vino se llevó (Psicodinamia del Alcoholismo) lo dice de esta manera: “... no existe un perfil psicológico del alcohólico o uno específico que nos pueda ayudar a predecir que tal persona podría llegar a enfermar. ...no existe una personalidad prealcohólica. Al alcohólico sólo se le reconoce cuando se pone en contacto con la bebida. Por eso se llama a la enfermedad alcoholismo...”
En el libro ¿Por qué nos drogamos? Estudio psicoanalítico del poder y otras adicciones Rodríguez Piedrabuena (1996) plantea aspectos a reflexionar y útiles para guiar al clínico en su labor diagnóstica y terapéutica: La psicodinamia solo se explica teniendo en cuenta la constelación psíquica que presenta cada caso, cada persona y cada situación particular. Con generalizaciones se traza un plano descriptivo del individuo, no olvidando que cualquier teoría es como un mapa, sin él no sabemos adónde vamos ni dónde estamos, pero el mapa no es la región, ni las costumbres, ni el clima. Lo que resulta importante antes de hacer tratamientos o ir a la remodelación de la conducta, es saber la estructura de la persona, cimientos y situación general de los puntos vitales inestables, mal constituidos o en peligro de derrumbe. Cualquier persona puede destruirse en una tentativa fallida de regulación y control de sus conflictos internos mediante las adicciones.
Según las características de la personalidad se establecen relaciones específicas con las sustancias adictivas. El autor arriba mencionado reporta que en el análisis de los toxicómanos han encontrado características de órdenes muy diferentes y sin embargo, comunes y presentes en casi todos ellos, ya sean consumidores de drogas duras o blandas y tolerados o no por la sociedad. La entrevista estructural de Kernberg, O., (1984) resulta de gran utilidad para el diagnóstico de la personalidad y sus rasgos. A continuación se enumeran algunos síntomas, rasgos y conductas características cuya descripción detallada se encuentra en el libro mencionado de Rodríguez Piedrabuena,J.A.:
·
Conducta
compulsiva; deficiente control de impulsos
·
Falta de
tolerancia a la frustración
·
Inestabilidad
afectiva
·
Defensas
primitivas
·
Alteraciones
de la identidad
·
Juicio
alterado de la realidad
·
Fallas en
las sublimaciones
·
Estructuras
depresivas; negaciones masivas
·
Actitudes
y conductas fluctuantes, ambivalentes e influenciables
·
Falta de
autoestima
·
Predominio
del pensamiento mágico
Los problemas por abuso de sustancias y de salud mental frecuentemente van
unidos. Independientemente de la queja actual del paciente, la averiguación
acerca de una posible historia de uso de sustancias debe ser parte de cualquier
evaluación. Por eso, el clínico del área de salud mental necesita aprender cómo
llevar acabo la evaluación precisa del uso de sustancias. Al formular el
diagnóstico, este debe distinguir entre el consumo de sustancias de manera
experimental y ocasional, y una adicción
establecida, bajo los criterios del DSM-IV, 1995.
En personas sin psicopatología
previa, el uso crónico de sustancias produce síntomas conductuales que pueden
imitar cualquier desorden psiquiátrico. Por ejemplo, síntomas de depresión,
ansiedad y psicosis se pueden producir por el uso crónico de depresores o
estimulantes del sistema nervioso central (por ej., alcohól o cocaína). Cuando
los individuos con una enfermedad psiquiátrica preexistente usan sustancias,
sus problemas suelen complicarse o exacerbarse severamente. Sin un diagnóstico
apropiado los pacientes, tratados solo por quejas en el área de salud mental,
suelen continuar o incrementar el uso del alcohol y drogas. También sucede al revés: se evalúa y trata la
dependencia de sustancias y no se diagnostican ni se atienden los problemas de
salud mental.
La
entrevista diagnóstica
El profesional de salud mental, en cualquier ambiente de consulta, necesita
técnicas clínicas precisas para hacer una evaluación inicial exhaustiva del uso de sustancias. La evaluación tiene
distintos propósitos:
1.
Poner al
descubierto un posible problema de abuso de sustancias.
2.
Iniciar la
interacción terapéutica con el paciente.
3.
Dar al
paciente retroalimentación objetiva sobre su conducta relacionada con el uso de
sustancias.
4.
Formular el
diagnóstico. En caso indicado, ofrecer recomendaciones para el tratamiento.
5.
Realzar la
motivación del paciente a cambiar.
El tono
psicológico de la entrevista
En el marco de esta exposición no se dará la descripción detallada de una
técnica de entrevista clínica, pero si los conceptos y las ideas en las que se
basa. En la práctica se puede observar
que se repite la tendencia de algunos profesionales en el campo de las
adicciones de culpar al paciente adicto por cualquiera y todas las fallas
terapéuticas. Para
revisar este aspecto desde el punto de vista de una vivencia personal, se
recomienda la lectura de Alma Húmeda, una
Fábula de Claudio Isaac (1998) sobre una experiencia en el ambiente clínico de desintoxicación aquí en
México.
Recientemente, se han publicado
trabajos acerca de estrategias motivacionales (Washton, A.M., 1995) para tratar con el aspecto más difícil de la adicción: la
ambivalencia del paciente a dejar la sustancia. El autor describe en qué se diferencía el enfoque tradicional de confrontación de la negación y una entrevista motivacional. Aquí algunas sugerencias para este estilo de entrevistar:
1.
No hay insistencia
en la aceptación de la etiqueta alcohólico
y/o adicto como prerequisito para el cambio.
3.
Se entiende
la resistencia como respuesta ante la
presión ejercida por el entrevistador.
4.
Se promueve
lograr el acuerdo con las metas del tratamiento, en lugar de la sumisión inequívoca a las
recomendaciones.
5.
Se considera
que el foco de atención debe ser la
ambivalencia y no la negación.
Razones
para buscar tratamiento
La presentación inicial del paciente se ve matizada por las circunstancias
que lo llevan a la puerta del consultorio o de la clínica. Por ejemplo, hay
retos y dilemas especiales a manejar cuando alguien llega forzado o intoxicado.
Es de gran ayuda tratar de hacer preguntas muy precisas, que permitan entrar rápidamente al mundo actual
del paciente. El clínico necesita
anotar: ¿El uso de sustancias se menciona dentro de la queja del paciente? ¿Es
el uso de sustancias un problema para
el paciente? Si fuera así, está realmente pidiendo ayuda profesional? ¿Al
paciente se le presiona (la familia, el trabajo, la justicia ) para buscar
ayuda? ¿Quiénes exactamente lo presionan? ¿Qué necesita para satisfacer sus
demandas? ¿Cuáles serían las consecuencias si no cumpliera? En este sentido,
las respuestas a las siguientes
preguntas iniciales, suelen ser de gran
utilidad clínica: ¿Qué es lo que lo lleva a buscar ayuda? ¿Por qué busca la ayuda en este preciso momento y no lo hizo antes, hace algunos días,
semanas o meses?
Cuestionario
de Evaluación
Como herramienta de evaluación se necesita llenar o autoaplicar un
cuestionario que deja al paciente el mensaje, que su uso de sustancias será
examinado con todo detalle durante la entrevista de evaluación. El cuestionario
sobre el uso de sustancias abarca:
1.
Uso actual de
sustancias (en los últimos 30 días)
2.
Historia del
uso. ¿El consumo de cualquier sustancia significó alguna vez un problema?
3.
Consecuencias
del uso (biomédicas, psicosociales, sexuales)
4.
Síndrome de
abstinencia
5.
Historia de
tratamientos
6.
Perfil de
riesgos psiquiátricos
El
Diagnóstico
El terapeuta tiene que sintetizar los datos obtenidos para formular un
diagnóstico coherente y las recomendaciones para el tratamiento, si es el caso. El clínico debe analizar la
conducta de la persona a lo largo del continuo del uso de sustancias, es decir,
desde el uso no patológico, colocado en el extremo bajo, pasando por el abuso
medio, hasta la dependencia en el extremo alto. Un esquema universalmente
reconocido y manejado son los criterios del DSM-IV, los cuales resuelven la
tarea diagnóstica mediante el proceso de eliminación. Primero, el clínico determina si las
conductas descritas cumplen con los criterios
para diagnosticar la dependencia de sustancias. Si no fuera así, se determina
si se puede diagnosticar abuso de sustancias. Si las conductas no pertenecen a
las dos categorías anteriores, por eliminación, caen en la categoría del uso no
patológico.
Bibliografía
Barriguete, A. (1996). Lo que el vino se llevó. Editorial Diana, S.A. de C.V.: México.
Isaac, C. (1998). Alma húmeda. Una Fábula. Ediciones Zarebska, S.A. de .V.: México.
Kernberg, O.E. (1995). Psicoterapia psicodinámica del paciente limítrofe. Editorial Planeta Mexicana, S.A. de C.V.: México, D.F.
Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, DSM-IV (1995). Masson, S.A.: España.
Rodriguez Piedrabuena, A. (1996). ¿Por qué nos drogamos? Del poder y otras Adicciones. Estudio psicoanalítico. Biblioteca Nueva: Madrid.
Washton, A.M. (1989). La adicción a la cocaína. Tratamiento, recuperación y prevención. Editorial Paidós: Barcelona, España.
Washton, A.M. (1995). Psychotherapy and Substance Abuse. The
[1]
UN MODELO DE TRATAMIENTO PARA LA DEPENDENCIA DE ALCOHOL Y DROGAS
Dra. Elke KORT *
Hoy en día, el contacto con el problema de la adicción al alcohol y otras drogas no le es ajeno prácticamente a ningún profesionista, ya sean trabajadores sociales, maestros, psicólogos, médicos, abogados, políticos, comunicadores ni tampoco a los ciudadanos conscientes del mundo en el que viven.
Las dificultades en el tratamiento del individuo con dependencia de sustancias son complejas. Buscar estrategias de tratamiento y evaluarlas requiere de la colaboración interdisciplinaria. Se ha visto la necesidad de estructurar programas integrales donde se trabaja de manera multidisciplinaria, con atención individual, grupal y ambiental. El aprendizaje mediante el intercambio de experiencias lleva a cuestionar, modificar y enriquecer distintos modelos. Uno solo no encontrará la solución al tratamiento de la adicción, es necesario el esfuerzo de muchos. Así como no se necesita ayudar a un individuo solo, sino a muchos en conjunto, donde cada uno tiene distintas características, necesidades, carencias y fortalezas.
En este artículo presentaré la historia y la
filosofía de un modelo de tratamiento, que desde hace cincuenta años ha servido como fundamento para
estructurar un gran número de programas en los USA y otros lugares del mundo.
Inicialmente fue un programa de atención para alcoholismo, pero muy pronto se
propuso también como tratamiento para el abuso y la dependencia de drogas. En
Se recomienda dos lecturas publicadas en México, D.F. una por Barriguete, A. (1996) sobre la psicodinamia del alcoholismo y la otra por Isaac, C. (1998) que es una historia personal sobre la experiencia de un internamiento en un centro de desintoxicación.
Antes de la década de los cincuenta, solo existía un periodo breve de desintoxicación médica y/o el ingreso a un hospital psiquiátrico como atención para el alcohólico. Además se carecía de recursos materiales, había pocos profesionales que querían trabajar y menos estaban entrenados para ayudar a los alcohólicos.
El modelo de tratamiento surgió de la llamada "Experiencia Minnesota". Entre 1948 y 1950 se fundaron tres centros pioneros de tratamiento de alcohólicos en el Estado de Minnesota, USA (Pioneer House, Hazelden y Willmar State Hospital) que desde entonces han continuado con un trabajo clínico sistemático para desarrollar y revisar este modelo integral de atención al adicto y a su familia.
Desde un inicio,
Un problema fue y también lo sigue siendo hoy, que la mayoría de la gente niega la existencia del alcoholismo. Desde luego lo hace el alcohólico y entre otros, los médicos, los amigos y los familiares, por lo menos durante un periodo prolongado. Para identificar el problema existen signos y síntomas casi idénticos, independientemente de características demográficas, de personalidad y de heterogeneidad socio-cultural de las personas. Se unificaron los criterios diagnósticos y se puntualizó que todos los alcohólicos beben con exceso, no importando su estilo de beber, sus personalidades y la clase social a la que pertenecen. Además, todas las personas suelen tener consecuencias dañinas por su manera de beber y la mayoría continúa haciéndolo por años, a pesar de que su vida se complique y empobrezca en calidad.
En 1978 se envió desde Minnesota un documento de apoyo técnico al Congreso de los Estados Unidos (Reunión sobre Alcohól y Salud) en el cual se planteó la hipótesis de que el alcoholismo es, de alguna manera, una enfermedad. Desde entonces y hasta ahora, la falta de control sobre la conducta del beber y la dependencia patológica a pesar de sus efectos negativos, ha fundamentado la hipótesis de que el alcoholismo es una enfermedad.
En aquel tiempo, a pesar de no poder establecer una relación entre el alcoholismo y alguna condición física o psiquiátrica, se planteó que debería haber congruencia entre considerar el alcoholismo una enfermedad y no responsabilizar a la persona de ésta. La implicación terapéutica de este planteamiento ha sido fundamental para el Modelo Minnesota.
Muy pronto se vio, a través de la experiencia mediante ensayo y error, que para establecer estrategias efectivas de tratamiento, no se puede ignorar la complejidad de efectos patológicos que acompañan al alcoholismo. Pero es fundamental trabajar primero con la adicción. Si no, se pierde la recuperación de trastornos psiquiátricos o la modificación lograda de problemas sociales y/o físicos. Y a la inversa, ayudar a alguien a aceptar y afrontar realista y honestamente el alcoholismo y no ayudarle a manejar otros problemas vitales agobiantes, resultaría en un fracaso. Las consecuencias asociadas con el alcoholismo se agruparon como multifacéticas, de índole físico, psicológico, social y espiritual.
Aunque se ve que el alcohólico en tratamiento requiere de ayuda para resolver problemas que se relacionan con su alcoholismo, lo esencial es el alcoholismo como enfermedad primaria. La hipótesis de que el alcoholismo es una condición independiente, primaria y crónica ha sido muy importante. Así el tratamiento es la intervención directa sobre el proceso primario. Esta fue una idea radicalmente nueva, sobretodo para los profesionales que aprendieron que el alcoholismo siempre era un síntoma de alguna situación subyacente.
No solo el adicto niega su adicción. Casi toda la comunidad lo hace.
Ignorantes, la gente suele negar la condición usando los mecanismos mentales
que utilizan los adictos. Así, en Minnesota se vio la necesidad de desarrollar
programas educativos para la comunidad y los medios de información. Son
programas muy divulgados hoy en día. Son educativos y se dirigen
fundamentalmente a las familias, a los empleados y patrones de empresas (en
México se aplican actualmente en varias empresas). Los programas informativos
tienen valor preventivo, crean conciencia, ayudan a reconocer peligros, mitos y
actitudes de prejuicio en relación al alcohol y las drogas. Al detectar
problemas en la familia, las escuelas y las empresas se puede buscar la ayuda
disponible en la comunidad.
El nombre de
químico-dependencia se hizo popular en muchos Estados de
Las hipótesis resumidas en los párrafos anteriores sirvieron para desarrollar el Modelo Minnesota de manera práctica. En el siguiente apartado se describen los elementos que dan estructura al programa de tratamiento, las estrategias para lograrlo y las fases básicas del tratamiento.
Hasta ese momento no existía un programa estructurado sino un procedimiento breve con protocolos de desintoxicación médica. Se desarrolló la idea de que el tratamiento debería tener un programa progresivo, igual que se consideraba al alcoholismo una enfermedad progresiva y crónica con distintas fases. Los primeros conceptos para el programa de tratamiento fueron los siguientes:
Se decidió que el foco del modelo de tratamiento sería el cuidado y no la curación. La meta: Ayudar al adicto a aprender a vivir con y manejar su condición crónica.
La filosofía básica del programa adoptó los conceptos del Programa de los Doce Pasos de Alcohólicos Anónimos (AA). La confianza en el valor de AA vino principalmente de una serie de visitas informales a miembros de la comunidad y a destacados líderes de AA en el Estado de Minnesota. El grupo de profesionales no adictos quería conocer y aprender de los miembros de AA su manera de acceder al pensamiento y a la personalidad del adicto.
Se pensó que para lograr las metas terapéuticas, lo mejor sería que los pacientes vivieran en un espacio clínico. Se decidió crear un ambiente totalmente estructurado con una serie de actividades organizada para los pacientes. Se intentaría propiciar cambios conductuales. Una razón para pensar en la conveniencia de un lugar cerrado y controlado era, que el tratamiento sería relativamente corto. Si el programa iba a ser corto, también debería ser intensivo para producir un cambio rápido. El foco sería la intervención directa sobre el proceso primario de la adicción bajo el lema prestado de AA que dice, “donde no hay picazón, no rasque”. La meta sería, desarrollar estrategias para ayudar a cada adicto a modificar el estilo de vida adictivo.
Ampliando el modelo médico, se empezó con la formación de un grupo con distintos profesionistas del equipo hospitalario psiquiátrico. Se incluyeron médicos, trabajadores sociales, psicólogos, enfermeras, sacerdotes y algunos alcohólicos en recuperación. Estos miembros comprometidos y reconocidos en el grupo de Alcohólicos Anónimos (AA) de la localidad, se integraron al equipo interdisciplinario para actuar como "consejeros". Su tarea iba a consistir en acercarse y acompañar a los pacientes. No sólo eran necesarios para comunicar la filosofía de AA, sino se esperaba que fueran un modelo de recuperación a seguir por los pacientes. Hay propuestas muy claras para la supervisión del trabajo del equipo de origen profesional y para-profesional tan distinto, para garantizar y cuidar el desempeño clínico y ético en beneficio de los pacientes (Powell, D.J., 1993).
1. Grupo basado en tarea
La influencia de las estrategias de comunicación en los grupos y las juntas de AA fue clave en el desarrollo del programa. Los consejeros alcohólicos en recuperación sirvieron para llevar los grupos basados en tareas. Identificándose con los pacientes lograron obtener su confianza para que pudieran dar respuestas abiertas y honestas. La meta de los encuentros de grupo era ayudar a resolver problemas personales y apoyar la toma de decisiones relacionadas directamente con el alcoholismo. Se vio que en un ambiente de grupo, altamente estructurado y orientado hacia una tarea, pocos pacientes pueden evadir su problema primario por mucho tiempo. Como ejemplo, un grupo rápidamente se enfoca a los tópicos críticos relacionados con el alcoholismo, como resentimientos, negación, culpa, grandiosidad y egocentrismo.
2. Grupo de compañeros
Pronto apareció que algunos pacientes lograron ayudarse mutuamente. Informalmente, se forman subgrupos pequeños no estructurados, sin líder. El descubrimiento que personas enfermas pueden ayudarse mutuamente en algunos aspectos, sin la ayuda profesional, sorprendió mucho. Así, el paciente se emancipó de un relación tradicional pasiva-dependiente con el profesional. Tomó un rol más activo y comprometido al ayudar a otros. Sin la influencia de los consejeros de AA, posiblemente, no se hubiera hecho el descubrimiento de que cuando un grupo de compañeros en sufrimiento se junta en un ambiente estructurado para compartir sus problemas crónicos y comunes, se dan cambios positivos. Personas que no pueden ayudarse a si mismas, a veces, si pueden ayudarse mutuamente.
3. Conferencias didácticas
Otra de las influencias valiosas fue aprender del procedimiento de las reuniones de AA en cuanto a sus aspectos didácticos. En los grupos de autoayuda los miembros viejos les enseñan a los nuevos. Se atienden y escuchan conferencias cortas y explicaciones sobre la comprensión y experiencia muy personal de los Doce Pasos y la enseñanza de AA. Como resultado de este descubrimiento se desarrolló una serie formal de conferencias para los pacientes. De hecho, las conferencias se convirtieron en la columna vertebral del programa. Una de las razones de la efectividad de este enfoque didáctico podría tener que ver con el anonimato protector del aula de conferencias. En este ambiente, los pacientes pueden reconceptualizar su propia situación sin miedo a exponerse ante los pacientes o el equipo profesional y, especialmente, sin miedo a tener que hacer revelaciones personales o vergonzosas.
El tratamiento se puede resumir en términos de un proceso dinámico secuencial o como un programa sistemático de tres fases relacionadas:
1. Aceptar la impotencia ante el alcohol y
las drogas
La primera meta del tratamiento, una vez pasada la desintoxicación y el proceso de evaluación diagnóstica, es ayudar al paciente a admitir y aceptar que es impotente ante el alcohol y/o otras sustancias que alteran el estado de ánimo. En esta fase se le ayuda a aceptar el hecho que su vida se ha vuelto incontrolable (ingobernable) a causa de la adicción. Es el primero de los Doce Pasos de la filosofía de AA y es un intento directivo para tratar romper con la negación.
2. Reconocer la necesidad de cambio
La segunda meta del tratamiento es ayudar al paciente a reconocer que es crucial para su sobrevivencia cambiar su conducta. En este momento crítico, el equipo profesional necesita transmitir al paciente la convicción de que él tiene la capacidad para hacer cambios. Otro aspecto importante es ayudar al paciente a ver y entender que la estructura del programa, la rutina básica para llevarlo acabo, es el vehículo para posteriormente lograr los cambios. El periodo de internamiento es de tratamiento, la recuperación se logrará después, poniendo en práctico lo que se aprendió en el programa. Se introduce al paciente al grupo de autoayuda (Alcohólicos Anónimos (AA) o Narcóticos Anónimos (NA)) como una herramienta esencial para poder realizar el trabaja de su recuperación.
3. Planear para actuar
La tercera meta del tratamiento es ayudar al paciente a actuar, tomar decisiones y cambiar las conductas que necesitan ser cambiadas. La meta es apoyar al paciente a empezar a visualizar que podrá y necesitará realizar cambios en su estilo de vida.
En los últimos diez años se reconoció que un programa de rehabilitación completo debe ofrecer ayuda para la familia e incluirla en el tratamiento. Se diseñó un programa familiar, entendiendo como familiar todas las personas significativas y cercanas al adicto ya sean miembros de la familia, amigos, jefes u otros. La razón para dar tratamiento a los familiares es clara, igual que el paciente, la familia necesita modificar actitudes rígidas, repetitivas y respuestas inadecuadas ante la conducta del adicto. La familia aprende cómo centrarse en sus respuestas ante la enfermedad y no en la enfermedad en si. Por lo anterior una de las metas principales es que los familiares dejen de dar las mismas respuestas patológicas que da el adicto.
El programa se estructura como una experiencia educativa y vivencial. La familia recibe la misma información que el paciente, además se le ayuda a prepararse para cuando el familiar regrese; cómo lograr que su vida no gire alrededor del adicto y cómo desprenderse del alcohol o la drogas y no de la persona. Otro objetivo del programa es ayudar para que la familia deje que el adicto resuelva sus problemas y los demás empiecen a vivir su propia vida. El programa familiar es de corta duración, se suele dar dentro o fuera del centro de tratamiento. Hay conferencias didácticas, sesiones de terapia de grupo donde los participantes comparten sus experiencias. Se fomenta que la familia asista a grupos de autoayuda.
El modelo de Minnesota es hizo comprehensivo o integral en el grado que pudo establecer una red de servicios esenciales, donde el tratamiento es parte de un cuidado continuo. El paciente sale del tratamiento preparado para una siguiente fase, con un plan para trabajar en su recuperación. Permanece en contacto para recibir apoyo por parte de una red de atención organizada por el centro de tratamiento. La mayoría de los pacientes regresan directamente a su ambiente anterior, con la recomendación de integrarse al grupo de AA o NA en su localidad. Otros se transfieren a una "casa de medio camino" donde continúan bajo tratamiento, se integran a su vida laboral y algunos se transfieren a atención especializada psicológica o médica. En Minnesota se pudo evaluar que hay una relación directa entre el número de pacientes recuperados y el desarrollo de la extensión de la red del cuidado continuo.
Se presenta el modelo de tratamiento de Minnesota originado en los Estados Unidos en los años cincuenta. Sus planteamientos han servido para desarrollar programas de rehabilitación para alcoholismo y drogas en el mundo y en México. Se estructura la atmósfera terapéutica para ofrecer el apoyo profesional y la guía necesaria para alcanzar las metas de tratamiento. Es un enfoque integral y multidisciplinario, orientado hacia la abstinencia y basado en los principios de los Doce Pasos. Los principios de Alcohólicos Anónimos (AA) y Narcóticos Anónimos (NA) son fundamentales. El modelo aboga por el concepto enfermedad sin cura, pero con recuperación, siempre y cuando se adhiera a las propuestas del programa. Con el tratamiento se pretende alcanzar dos metas a largo plazo. La primera, la abstinencia de alcohol y/o otras drogas. La segunda, una vida de calidad con salud física y emocional. Para lograr las metas a largo plazo, se trabaja con las metas a corto plazo que son: 1. Ayudar al adicto y a su familia a reconocer la enfermedad y sus consecuencias en su vida. 2. Ayudar a la persona a admitir que necesita ayuda y convencerse que podrá vivir una vida constructiva con la realidad de una enfermedad que no tiene cura. 3. Ayudar a la persona identificar cuáles son las conductas que tiene que cambiar para poder vivir con la enfermedad en una forma positiva y constructiva. 4. Ayudar a la persona a traducir su entendimiento en acción para desarrollar un estilo de vida diferente. El modelo Minnesota incluye un programa de Cuidado Continuo desarrollado y estructurado como red de apoyo para la persona en recuperación.
Referencias
Anderson, D.J. (1981). Perspectives on Treatment. USA: Hazelden Foundation.
Barriguete, A. (1996). Lo que el vino se llevó. México: Editorial Diana, S.A. de C.V.
Brailowsky, S. (1995). Las Sustancias de los Sueños. México, D.F.: Fondo de Cultura Económica.
Isaac, C. (1998). Alma Húmeda. Una Fábula. México: Ediciones Zarebska, S.A. deC.V.
Manual
Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, DSM-IV (1995). España:
Powel, D.J. (1993). Clinical Supervision in Alcohol and Drug Abuse Counseling. New York: Lexington Books.
Dra. Elke Kort
Como en todos los campos de trabajo, las personas en el área de la rehabilitación de adictos, tienen distintos niveles de formación profesional. Frecuentemente, en instituciones dedicadas al tratamiento de las adicciones, se generan dificultades y desgastes particulares por esta razón. Cuando las autoridades de los centros de rehabilitación no tienen políticas claras y si las tienen no las manejan con congruencia clínica, sino con criterios distintos (económicos, con dudas sobre si contratar solo personal rehabilitado, si solo profesionales sin adicciones, cómo justificar sueldos distintos, etc. ) puede haber confusión entre los profesionales.. Invariablemente aparecen preguntas y dificultades, a veces menores, otras veces mayores: ¿Quién debe o puede hacer qué y cómo? ¿La experiencia vivencial del personal adicto en recuperación, es más importante que la técnica y el entrenamiento profesional del terapeuta no adicto? ¿Cuándo y hasta dónde debe participar el adicto en recuperación como terapeuta para-profesional o consejero?
Revisando los reportes en la
literatura pertinente y viviendo la práctica, se consta que ha sido y
actualmente sigue siendo complicado, lograr equipos multiprofesionales, donde
cada uno pueda trabajar con calidad humana y profesional, a distintos niveles,
claramente delimitados en función de la formación y experiencia, sin estrés y
lucha por el poder que finalmente resulta en perjuicio del paciente, del mismo
terapeuta (burn-out) y de la
institución.
Hasta ahora, no existe una sola respuesta para el éxito en el trabajo con los adictos, ni desde el punto de vista del tratamiento, ni tampoco desde la conformación del equipo profesional. Se plantea como ideal un equipo global, que aprovecha la complementariedad (Vient, L.M., 1973).
Regresando a lo que originalmente se planteó en las propuestas del modelo Minnesota (Anderson, D.J., 1981; Kort, Elke 1998), los criterios para seleccionar entre los miembros de la comunidad consejeros o terapeutas para-profesionales no son complicados. Se pueden escoger tanto hombres como mujeres. Se estipula como requisito un mínimo de cinco años de sobriedad continua. El candidato escogido debe ser un miembro activo y respetado en la comunidad de Alcohólicos/Narcóticos Anónimo. Algunas personas en recuperación no deberían involucrarse en tratamientos. No todos pero algunos, defienden la posición, que su experiencia con la enfermedad y cómo los afectó, su recuperación personal, los hace expertos y saben todo. Obviamente, son dogmáticos, autoritarios y como recurso terapéutico dan consejos al paciente.
El para-profesional necesita poseer la habilidad de relajar a los pacientes, establecer rapport y al mismo tiempo sentirse cómodo con los profesionales. Aunque no tenga un entrenamiento profesional completo hace un trabajo muy importante con conciencia de su limitación. Es fundamental que el consejero no pierda, adultere o disfrace los valores que encontró en el programa de AA. Si no cree en lo que dice sobre la efectividad del programa de AA, sería honesto irse.
¿Cuál es el lugar del consejero recuperado en el proceso de tratamiento, ya sea en un grupo externo o en el ambiente clínico cerrado? Al iniciar un programa de rehabilitación hay que atender las necesidades inmediatas: La desintoxicación médica, y el manejo de aspectos físicos agudos. Al mismo tiempo el paciente requiere de personas o alguna persona para relacionarse, sentirse incondicionalmente aceptado, comprendido para ventilar sus sentimientos, su confusión, sus miedos y dudas, en general, expresar lo que siente.
El para-profesional tiene aquí su tarea fundamental, ya que rápidamente sabe cómo ponerse en contacto con el paciente, entiende dónde se encuentra intelectual y emocionalmente. Con la experiencia de primera mano, se ubica en el sistema de racionalizaciones del adicto y le sirve de vivo modelo de una persona recuperada. El paciente suele aceptar más fácilmente la ayuda ofrecida por un ex adicto. Así se saltan a veces las barreras que parecen insuperables entre un adicto y un terapeuta académico. La identificación al nivel de experiencias reales se vuelve lo importante. El hecho de ser adicto en recuperación es de gran ayuda en el momento inicial y otros, pero no suficiente para mantener vivo un proceso terapéutico a largo plazo.
Los terapeutas no adictos deberían ser seleccionadas en función de sus actitudes. Las cualidades personales
requeridas son las mismas para ambos niveles profesionales, es decir, tener fe
viva en la posibilidad de cambio, entusiasmo y dedicación para una tarea
difícil; honestidad, firmeza, autenticidad y todo esto templado con empatía,
comprensión e imparcialidad. La falta de
técnicas y conocimiento clínico del
adicto recuperado debe ser complementado mediante entrenamiento, apoyo y
supervisión continua.
Niveles de desarrollo del terapeuta
Para fines de este trabajo se destaca el nivel 1 (nivel inicial) del
terapeuta y solo se mencionan los demás. Para una amplia revisión del tema se
refiere a la obra publicada por Powell, D.J. (1993).
Nivel 1. Los terapeutas del
nivel 1 se distinguen de los otros niveles en relación a la fuerza yoica, la
experiencia de trabajo, cualidades afectivas y habilidades de trabajo.
Normalmente todavía no han logrado el acomodo entre sus características de
personalidad y cómo éstas afectan su práctica profesional. En muchos casos
dominan como puntos de referencia, sus antecedentes y experiencias de
recuperación.
Es verdad trillada que personas
que entran a profesiones que ayudan, quieren ayudar a otros y aveces también a si mismos. En el campo del
alcoholismo y las drogas, el compromiso se refuerza frecuentemente con
experiencias personales o familiares de abuso de sustancias. Estas vivencias,
que contribuyen a una comprensión y dedicación mayor, pueden generar
consecuencias contratransferenciales que se manifiestan en la realidad de la práctica clínica y se deben elaborar
bajo supervisión. El terapeuta inicial empieza su carrera con entusiasmo y, a
veces con misión de salvador. Desafortunadamente, el entusiasmo puede ser
seguido por expectativas frustradas, el primer paso en el camino hacia el
desgaste (burn-out) terapéutico. Para
evitarla, la supervisión le ayuda a domar su entusiasmo y moderar sus expectativas.
Estructuras: Como aspectos estructurales se han identificado la
autonomía, el conocimiento de sí mismo/de los demás y la motivación. El
terapeuta del nivel inicial muestra las siguientes características:
1.
Altamente dependiente de otros. Imita al maestro y espera recibir las respuestas
“claves o correctas”. Visualiza al supervisor como “sabelotodo”. Pide
recomendaciones y las transforma en recetas para así aplicarlas, sin criterio clínico. Adopta un estilo terapéutico
mecanizado.
2.
Falta de conocimiento de si mismo/de los demás. Existe conciencia pero no conocimiento de si
mismo. Enfoca todo sobre si mismo, con el mundo girando alrededor de sus
necesidades. Tiene un concepto de sí mismo bajo y falta de confianza en su
repertorio clínico. Le preocupa ser “evaluado”, ¿cómo me ve? y perseguido por
el supervisor. La observación directa, las video- y audiograbaciones causan
intensa ansiedad.
3.
Pensamiento categórico. La comprensión de las diferencias individuales
de cada paciente es rígida y estereotipada. Las descripciones constan de una o
dos frases (por ej., vacio espiritual) con conceptualización mínima. Anécdotas
sustituyen el análisis.
4.
Altamente motivado y comprometido con el trabajo. Presionado por una combinación de idealización,
expectativas poco realistas, pensamiento mágico-fanático y ansiedades acerca de
su competencia clínica, el terapeuta está decidido realizar un buen trabajo.
Descripción: Existe varios aspectos importantes y también
particulares para el campo de las adicciones, como por ejemplo, el uso apropiado de la confrontación y la
autorevelación. Otro tema es la
necesidad de desarrollar habilidades básicas de evaluación. Con la tendencia de
conceptualizar en términos de categorías simplificadas y sin tener un marco de
referencia desarrollado, los terapeutas del nivel 1 proyectan su propia
experiencia en los demás. Cuando se da el caso, todos los pacientes les recuerdan
como estuvieron ellos en su periodo de actividad. Hay la tendencia de formular
conceptos clíncos en base a clichés y un solo aspecto de la historia del
paciente, ...”todos los pacientes en la fase inicial de su recuperación...” Se sacan grandes conclusiones a partir de
información mínima y fragmentada del cuadro clínico completo, así como se usan
expresiones del paciente fuera de contexto. Las conceptualizaciones son simples y unidimensionales: el paciente es
sociopático, borderline (con pánico homosexual) o codependiente. Los terapeutas
del nivel 1 son susceptibles a generalizaciones, como está que afirma que el 95
% de todos los pacientes son codependientes y el resto está en negación.
El paso del terapeuta del nivel inicial al siguiente, se posibilita con un trabajo sistemático de
supervisión. Se aprende a coleccionar un rango amplio de información relevante,
para integrarla a un marco teórico que fundamenta la programación de la
terapia. La lista a continuación resume los aspectos a trabajar en la supervisión:
Terapeuta Nivel 1: Tareas para la supervisión
·
Explorar
distintas orientaciones teóricas.
·
Tomar en
cuenta y aprender a manejar la ansiedad propia.
·
Alentar la
autonomía.
·
Fomentar
tomar riesgos.
·
Exponerse a
explorar modelos diferentes.
·
Introducir
ambigüedad.
·
Equilibrar
apoyo e incertidumbre.
·
Usar role
playing y respresentaciones.
·
Ayudar a
conceptualizar.
·
Dirigirse
primero a las fortalezas.
·
No ejercer
demasiado control.
·
Conocer los
estilos de aprendizaje:
Ensayo y error
Nivel de conceptualización (concreto –
abstracto)
Procesamiento oral o escrito
Para finalizar este apartado sobre el Nivel 1 del terapeuta, se menciona
que algunos terapeutas no pueden cambiar de nivel. Este terapeuta “estancado”
puede realizar tareas limitadas, si el ambiente clínico lo necesita. Sin
embargo, se pretende que los terapeutas maduren hacia los niveles 2 y 3. Desafortunadamente, pero en pro de la salud
del ambiente profesional y del mismo terapeuta, algunas veces se necesita acompañar a alguien para que salga del campo de trabajo.
Terapeuta Nivel
·
Se concentra
mas en el paciente.
·
Muestra
abiertamente más conciencia, frustración, confusión.
·
Puede
aparentar ser menos avanzado que el terapeuta del nivel 1.
·
Presenta
incertidumbre.
·
Pierde
motivación después de pacientes difíciles y se atreve a revisarla.
·
Tiene
conflictos de dependencia/autonomía con el supervisor.
·
Es menos
imitativo, más asertivo.
·
Tiende menos
a demandar recomendaciones concretas.
·
Articula un
diagnóstico preciso del paciente.
·
Esta más
consciente de aspectos culturales.
·
Utiliza
enfoques teóricos eclécticos.
·
Observa y
ubica mejor los aspectos éticos .
Terapeuta Nivel 3. El
terapeuta a nivel de madurez disfruta la calma después de la tormenta de la
adolescencia (Yalom, I.D., 1983). ,
·
Tiene una
comprensión más profunda del paciente.
·
Comprende
límites, no se siente incapacitado por dudas.
·
Tiene
motivación consistente a través del tiempo.
·
Está
fraguando un propio estilo terapéutico.
·
Muestra
creciente autonomía .
·
Tiene
estabilidad en seis puntos:
Intimidad, fuerza, crecimiento
personal,
habilidades intelectuales,
altruismo.
·
No se
defiende
·
Muestra un
manejo apropiado de si mismo.
·
Capaz de
cambiarse de carril.
·
Encasilla
menos a los pacientes.
·
Acepta
supervisor con distintas orientaciones.
·
Se maneja con
soltura desde la evaluación a la conceptualización para llegar a la
intervención.
·
Se maneja con
perspectiva ética liberal o amplia.
Bibliografía
Anderson, D.J. (1981). Perspectives on Treatment. Hazelden Foundation:
Kort, Elke (1998). Modelo de tratamiento para la dependencia de alcohol y drogas. Revista de Trabajo Social, 22:52-57. Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM): México.
Powel, D.J. (1993). Clinical Supervision in Alcohol and Drug Abuse Counselling. Lexingtong
Books:
Vient, L.M. (1973). The Para-Professional in the Treatment of Alcoholism (A New
Profession). Ed. Staub, G.
Yalom, I.D. (1983). Inpatient Group Psychotherapy. Basic
Books:
Terapia de Grupo en Centros
de Tratamiento para Adicciones
Dra.
Elke Kort
Para alguien con problemas de adicción, se recomienda el internamiento para
iniciar un tratamiento de recuperación. Las clínicas que trabajan con un programa basado en el modelo Minnesota (Anderson, D.J., 1981; Kort,
Elke, 1998) se basan en la conceptualización de la adicción como enfermedad que
no se cura pero se controla. A partir de este planteamiento, se trata la
adicción como un desorden primario e implica, que la abstención del consumo de sustancias es la
meta inicial del tratamiento. Dicho de otra manera, mientras la persona consume sustancias, no se puede beneficiar de
la terapia, ya sea en una clínica, en el consultorio, en un proceso
psicoterapéutico individual o de grupo, a corto y a largo plazo.
Esta postura para el tratamiento del adicto encuentra aspectos comunes con la filosofía de Alcohólicos Anónimos (AA). Se ha tardado en pasar de la teoría a la práctica en algunos ámbitos, tanto en los grupos de AA, como entre los clínicos. Se recomienda la lectura de la reciente obra de Flores, P.J., 1997 quien describe la complementariedad entre la filosofía de AA y aspectos de la teoría psicodinámica para la terapia de grupo con adictos.
Actualmente, depresión, ansiedad y trastornos de carácter se consideran en primer lugar síntomas y no necesariamente causa de la adicción. Se ha observado que cuando las personas se abstienen del uso de sustancias, los síntomas psicológicos y emocionales pueden desaparecer o disminuir considerablemente. Desde la práctica clínica, la abstinencia es considerada condición necesaria, ya sea para que desaparezcan los síntomas o para iniciar y continuar con un proceso terapéutico.
Citando a Barriguete, A. (1996) ...en realidad es algo difícil, y muchas veces
sin resultado, la tarea del psiquiatra para inducir a su paciente a que
solicite ayuda de AA, pero es un requisito para el éxito de la recuperación. El
tratamiento psiquiátrico o psicoterapéutico es necesario para el alcohólico,
pero la asistencia a un grupo de autoayuda es indispensable .
Aspectos específicos para la terapia de grupo con adictos
Muchos terapeutas entran al campo de las adicciones usando su creatividad y adaptando sus habilidades al contexto de grupo. Algunos utilizan procedimientos que intuitivamente han adoptando de AA. Esto no quiere decir que los principios de AA no sean adecuados. Al contrario, se subraya el entendido que la recuperación de la adicción es a veces imposible sin la utilización de los principios de AA. Sin embargo, AA y otros programas de los Doce Pasos no son terapia de grupo y las dos modalidades no se deberían confundir. Terapia de grupo no es reunión de grupo AA y tampoco sustituye a AA. Los programas de AA y la terapia de grupo en manos de un clínico hábil, son complementarios para el tratamiento. El programa de AA puede mantener sobrio o limpio al adicto, mientras el grupo terapéutico puede acelerar el proceso de recuperación, al dar la oportunidad de comprender y explorar los conflictos emocionales e interpersonales, que son secundarios o contribuyen a la adicción.
Se entiende que el tratamiento en
una clínica especializada no es más que un elemento a lo largo del continuo de
un proceso de recuperación. Internarse
en una clínica es un paso difícil, generalmente forzado en menor o mayor grado
por circunstancias límites. Significa interrumpir la vida normal, tener la oportunidad de alejarse de presiones de la vida diaria y de la
posibilidad de intoxicarse, hacer un paréntesis entre el presente y el futuro.
Es un periodo de sobriedad obligada. La persona puede tomar contacto consigo,
sin la droga en el cuerpo. Para los días y semanas del internamiento existen
metas concretas, tales como identificar y comprender los efectos del uso de la
droga para que, una vez internalizado
este conocimiento, aplicarlo a cambios de conducta visibles y cuantificables
en situaciones concretas.
La terapia de grupo, una vez dado
el primer paso de la abstinencia, ofrece al adicto oportunidades para aprender
sobre sí mismo y sus adicciones. Las ventajas de la terapia de grupo se resumen
de la siguientes manera (Flores, P.J., 1997):
1.
Identificación
mutua y aceptación por los que tienen problemas similares.
2.
Oportunidad
para confrontar actitudes ambivalentes y mecanismos defensivos propios con actitudes de otros.
3.
Confrontación,
retroalimentación inmediata y presión positiva de compañeros para lograr la
abstinencia.
4.
Cohesión,
identificación, apoyo social mientras se aprende a identificar, nombrar y
comunicar los sentimientos.
5.
Estructura,
disciplina, límites y al mismo tiempo aprendizaje sobre la recuperación y el
uso de drogas.
6. Esperanza, inspiración para el futuro y búsqueda
compartida de metas e ideas.
Modelos de terapia de grupo
Para la revisión de los distintos modelos teóricos de terapia de grupo con
adictos se refiere a las obras de Flores, J.P. (1997) y Yalom, I.D. (1983). En
general, en la literatura especializada, se insiste en que cada modelo en manos
de un clínico entrenado, tiene algo único que ofrecer. Sin embargo, un modelo
tiene que ir de acuerdo con las necesidades que determina la problemática a
tratar. Para el trabajo con adictos es importante revisar, qué modelo
corresponde a las necesidades del individuo y en cuál fase de su recuperación.
Por eso, para tener éxito con la terapia de
grupo hay que mantener y cumplir con dos condiciones: Primero, la tarea y la
estructura del grupo deben estar de acuerdo con las necesidades de sus
miembros. Cuando el terapeuta y la clínica de tratamiento se adhieren al
concepto de la enfermedad, la abstinencia debe ser la meta. Segundo, la técnica se debe de adaptar para que se
empareje con las tareas que permitan alcanzar el propósito del grupo. Frecuentemente, tanto el terapeuta como los
pacientes tienden a vivir los grupos en
términos de técnicas (ejercicios de comunicación, silla caliente) o
orientaciones teóricas (psicodinamia,
Guestalt) antes que en términos de metas y tareas a resolver. Así, las técnicas
y teorías pueden volverse rituales sagrados, y no herramientas para lograr la meta que son la abstinencia y la
sobriedad.
En la práctica clínica con
grupos de adictos se ha utilizado el modelo de enfoque interaccional de Yalom
(Flores, P.J., 1997), considerándolo uno de los más completos y efectivos. Sus recomendaciones se adaptan fácilmente a
las modificaciones necesarias en el continuo del proceso de recuperación del
adicto. El modelo puede ser estrechado al inicio (más estructura, en el
ambiente clínico cerrado) y ampliado, una vez consolidada la abstinencia y
cuando hay menos peligro de recaídas (menos estructura, cuando incorpora
consideraciones técnicas más sofisticadas de la psicología del yo y enfoques
analíticos modernos).
Técnicas y tareas
A continuación, basado en los autores Vinogradov, Sophia y Yalom, I.D.
(1996), se apuntan algunos aspectos técnicos en la fase inicial del
tratamiento: En general, los pacientes son remitidos al grupo después de haber
sido desintoxicados y dados de alta en el servicio médico de la clínica. El tema
inicial y principal en el grupo es el consumo de sustancias.
En esta fase, el terapeuta centra sus intervenciones y el intercambio
entre los miembros del grupo en el consumo de las drogas de preferencia. Se tienen que clarificar y confrontar excusas, justificaciones y defensas como negación, racionalización, proyección o humor sarcástico. El adicto utiliza estos mecanismos defensivos para
manejar sus relaciones y su vida en torno al abuso de sustancias. Se trabaja
como recurso técnico el “aquí y ahora” de la sesión. El objetivo es la creación
de vínculos positivos y constructivos entre los miembros del grupo y con el
terapeuta, donde los pacientes aprendan a pedir y aceptar apoyo de los demás.
Elementos fundamentales para el
trabajo inicial, son la aceptación
incondicional y la retroalimentación positiva entre todos. En la fase
inicial del tratamiento se emplean técnicas educativas, así como intervenciones
conductuales y cognitivas (enseñar a detectar las circunstancias que llevan a
consumir y a idear estrategias alternativas).
En una clínica cuyo trabajo con
los pacientes se basa en el concepto de la adicción como enfermedad y la
filosofía de Alcohólicos Anónimos, todos los terapeutas deben haber observado reuniones y estar familiarizados con la
filosofía de AA. Para finalizar se
menciona como tarea del terapeuta, asegurar la sobrevivencia del grupo. Es una
tarea frecuentemente descuidada, subestimada o ignorada, pero es vital, tanto
para el terapeuta como para el paciente y el grupo.
La preparación del paciente para el
grupo
Ingresar a cualquier grupo resulta difícil, y mucho más cuando el paciente
se interna en una clínica. Normalmente, lo hace después de circunstancias
especiales que precipitan o deciden su ingreso. Al ingresar al grupo muchos
pacientes se encuentran en la fase de abstinencia, que va asociada con
frecuencia a la dependencia de sustancias. La atención médica en la clínica
ayuda a reducir síntomas y la necesidad irresistible (craving) de volver a
tomar la sustancia. Sin embargo, hay concomitantes fisiológicos y cognoscitivos debido al cese del uso
prolongado de sustancias. En estos momentos, el paciente suele sentirse peor de
cómo se le ve y oye. Así en muchos
casos, empieza a participar siguiendo solo intervenciones y sugerencias muy
concretas, simples y rudimentarias.
Aunque sea imposible establecer
una verdadera alianza de trabajo con una sola entrevista previa, el encuentro
inicial paciente-terapeuta logra reducir considerablemente la ansiedad y el
miedo. Por la carga de trabajo en las
clínicas, a veces prácticamente no hay tiempo disponible, pero una
presentación, aunque fuera de veinte minutos, es mejor que nada. No hay un
método, pero clínicamente se considera útil lograr lo siguiente en la
preparación del paciente:
1.
Establecer
una alianza preliminar entre el paciente y el clínico.
2.
Tener una
idea clara sobre qué espera el paciente de la terapia.
3.
Dar
información e indicaciones sobre la terapia de grupo.
4.
Manejo de la
ansiedad o el miedo inicial sobre el ingreso al grupo.
5.
Presentación
de las reglas para el trabajo en grupo y obtención de la aceptación por parte
del paciente.
Bibliografía
Anderson, D.J. (1981). Perspectives on Treatment. Hazelden Foundation:
Barriguete, A. (1996). Lo que el vino se llevó. Editorial Diana, S.A. de C.V.: México.
Kort, Elke (1998). Modelo de tratamiento para la dependencia de alcohol y drogas. Revista de Trabajo Social, 22:52-57. Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM): México.
Vinogradov,
Sophia y Yalom, I.D. (1996). Guía breve
de psicoterapia de grupo. Paidós: México.
Yalom, I.D. (1983). Inpatient Group Psychotherapy. Basic
Books:
Terapia Individual con el Paciente Adicto a Sustancias
Dra.
Elke Kort
Introducción
El trabajo terapéutico con el adicto en el consultorio es un reto tanto
para el paciente como para el terapeuta. La decisión, bajo qué condiciones
aceptar al paciente en tratamiento, depende de la postura que adopte el clínico
y actualmente, los terapeutas suelen tener dos (Washton, A.M., 1995). Unos
consideran requisito, que el paciente esté altamente motivado, dispuesto a
cooperar y dejar de consumir cualquier sustancia antes de iniciar el
tratamiento.
Desde la otra postura, no se
exige al paciente al inicio del tratamiento la abstinencia completa. Esto
significa, que antes de un tratamiento formal, el terapeuta hace una labor
preparatoria legítima y valiosa, que consiste en clarificar la ambivalencia y
la resistencia del adicto al compromiso y a la sobriedad. Se basa en el razonamiento, que una persona que pide ayuda por su adicción merece ser
atendida con genuina aceptación de manera no punitiva, con una actitud libre de
juicio. Por lo tanto, se convierte en
tarea terapéutica inicial, dirigirse explícitamente a la ambivalencia de vivir
sin la droga. Los aspectos a tratar incluyen el miedo a abandonar la sustancia,
el duelo por la pérdida, la pérdida de la identidad, encontrar una nueva manera
de vivir y establecer metas realistas para el futuro. Se pretende que la
persona se sienta entendida y lo suficientemente segura antes de emprender un
tratamiento. Si no deja de consumir la sustancia inmediatamente, se planea la
abstinencia como meta hacia la cual trabajar. Desde luego, esto no quiere
decir, que las eventualidades no sean previstas o que el uso de sustancias sea
tolerado sin límite. Explícitamente debe
haber plazos que venzan y estrategias claras a seguir.
Una vez establecida una alianza
de trabajo, de mutuo acuerdo se desarrolla el plan a seguir, el contrato
terapéutico. Por ejemplo, cuando dentro de un plazo acordado, el paciente no
puede dejar la droga, aunque participe en un grupo de autoayuda (AA/NA), se
compromete a asistir a un programa de
rehabilitación en una clínica. Una vez concluida su estancia, podrá regresar a
terapia para trabajar en la siguiente fase de su recuperación.
La resistencia
Los pacientes adictos se describen como resistentes.
Aunque esto tiene un significado distinto para cada persona generalmente se dice, sin dar ninguna
explicación en función de la historia individual. Desafortunadamente suele
llevar implícito un juicio negativo. Para la terapia es fundamental
preguntarse, cómo hacer para trabajar con
la resistencia y no en contra de ella. Washton, A.M. (1995)
resalta que es importante tener estrategias claras. Si no, a mayor fuerza del
terapeuta en contra las drogas, mayor resistencia del paciente, con el riesgo que se
compacte la adicción. Desde luego, el terapeuta aboga por la sobriedad y todo
el mundo, incluyendo al paciente, lo sabe. De hecho, por eso viene a buscar
ayuda.
A continuación se describen cinco estrategias propuestas por Washton, A.M. (1995) para vencer dificultades
terapéuticas en el manejo de la resistencia:
1.
Es importante
que el terapeuta recuerde, que el paciente sintió efectivamente alguna vez, que drogarse le era útil,
necesario o bueno. Esto es un tema a hablar con el
paciente. Se necesita entablar la
discusión que permita ver ambos polos de
sus experiencias. Se debe personalizar,
ubicar las vivencias en el contexto de vida de cada adicto.
2.
Por todos los
medios el terapeuta debe evitar caer en disputas. Por ejemplo, cuando el
paciente dice: No soy alcohólico. El
terapeuta podría contestar: Quizás no lo sea, hablemos de lo que lo trajo
conmigo.
3.
El terapeuta
debe aliarse a la resistencia. Cuando se va del lado del argumento del
paciente, este podrá cambiarse al lado que queda libre. Frecuentemente, así
sorprende al paciente y logra que escuche. El terapeuta debe cuidar que no suene sarcástico, manipulador o
artificial.
4.
Hacer el
conflicto explícito y consciente, lo que otros autores llaman crear una disonancia cognitiva o poner a la luz contradicciones. Se trata obtener conciencia sobre cómo la adicción interfiere
con planes y deseos. Por ejemplo, al hablar sobre ellos y el futuro y cómo se lograrían, el paciente
puede llegar a relacionar los fracasos del pasado con la adicción. Esto ayuda a
verbalizar cómo las drogas crean problemas en la vida y a reconocer lo que se
negó anteriormente.
5.
Reconocer
dónde está ubicado el paciente. Así se evita discutir y diagnosticar. Cuando el
paciente llega a la sesión a hablar de su soledad, que lo hable. Tanto el
paciente como el terapeuta llegarán a hablar de la droga, pero es útil empezar
con lo que el paciente siente como importante y trabajar desde allí. Es terrible sentirse solo, tener problemas en
el trabajo y la meta de la terapia es mejorar todo esto. El terapeuta puede
aceptar esta meta y sugerir al paciente a asomarse a lo que esta pasando para
entender si lo que está sucediendo eterniza las dificultades.
El inicio
del tratamiento
Consideraciones generales
Existe consenso entre los clínicos e investigadores, que los enfoques
psicoterapéuticos psicodinámicos, para ser efectivos en el tratamiento del
adicto en su primera fase de recuperación, requieren de modificaciones
sustanciales y de integración con otras técnicas. Se recomienda la revisión del capítulo
de Zweben en la obra de Washton, A.M.
(1995), donde describe con detalle cómo los clínicos modifican sus técnicas y
las combinan con otros elementos del tratamiento. De esto es un ejemplo la combinación entre
la participación con el programa de los Doce Pasos (Alcohólicos Anónimos) y el
trabajo terapéutico con técnicas orientadas al insight psicodinámico. Otra
aportación son los estudios realizados
por Woody y cols. (1983) y Resnick y cols. (1981) que documentan cómo los
métodos psicoterapéuticos benefician
también a los pacientes adictos que
reciben tratamiento farmacólogico.
Otro desarrollo, que enfatiza la
importancia de la psicoterapia en el tratamiento de adictos, es la atención
dirigida a las necesidades de los pacientes con diagnóstico dual. Los programas
de tratamiento como el modelo Minnesota no fueron planeados para pacientes adictos con psicopatología
coexistente. La psicoterapia puede apoyar considerablemente el tratamiento de los
desórdenes agudos concomitantes del Eje I (DSM-IV) y del Eje II, que son
frecuentes en esta población.
Cuando un paciente acepta que necesita ayuda, hay que pensar un plan de
tratamiento que provoque resistencia mínima y tenga probabilidades máximas de
éxito (Washton, A.M., 1995). Para eso, el terapeuta toma en cuenta que los
grupos son muy recomendables, que la
terapia individual es buena, el trabajo con la familia es importante y el
compromiso con un programa de los Doce Pasos (AA/NA) esencial. Pero es igualmente importante, escuchar al
paciente y entender cuáles son sus sentimientos o deseos. Algunos pacientes
están dispuestos a entrar al programa de abstinencia total, otros no. Hay que
hablarlo. Se inician sesiones individuales donde el paciente puede hablar sobre
sus sentimientos acerca del ingreso a un grupo.
Hay terapeutas que despiden al
paciente que no accede a cooperar de lleno en el programa completo. Los
pacientes adictos esperan esta reacción e incluso tratan de provocarla. Están
acostumbrados a ser tratados como niños
malos en problemas, que no cooperan.
El autoconcepto negativo y la creencia de ser básicamente malos, hacen que
esperan el castigo. Abandono, rechazo y censura son las vivencias conocidas. Cuando,
en cambio, se propone al paciente que antes que nada se le va a ayudar a
identificar sus miedos para que después pueda participar de manera constructiva
en su plan de tratamiento, él ayudar, para que se le pueda ayudar, esto suele
ser una experiencia nueva. El terapeuta necesita encontrar el equilibrio entre
ser demasiado y suficientemente directivo, para propiciar y guiar
el inicio del proceso. Como terapeuta
con algo de experiencia se sabe lo que funciona. Al paciente se le dan
sugerencias que se explican y a partir de un acuerdo se propone un plan. La
necesidad y razón para hacerlo así, parecen obvios, sin embargo, no siempre se hace y desafortunadamente
pacientes potenciales pierden un tratamiento por falta de una preparación
inteligente por parte del clínico que
respete sus limitaciones.
Un punto difícil es la abstinencia
total e inmediata. Una postura sensata y basada en experiencia clínica y de
investigación (Washton, A.M., 1995) es la que permite que la persona, antes de
iniciar el proceso terapéutico formal, encuentre su propio camino a la
sobriedad (dentro de límites razonables y desde luego, sin arriesgar la salud o
la seguridad). Los terapeutas pueden negociar un periodo de abstinencia a
prueba, bajar el
consumo, moderar, etc. Por ejemplo, si alguien está convencido que puede
beber de manera moderada, el terapeuta puede sugerir que haga la prueba,
pero que se observe y que traiga sus experiencias a la siguiente
sesión. Entrar en una discusión probablemente haga que se pierda al paciente
que se trata de motivar. Esto es distinto a defender el beber controlado. Es
una manera de ayudar al paciente a convencerse, motivarse para iniciar el
tratamiento. No se ignora el consumo de sustancias durante el periodo a prueba.
Explícitamente se hace tema a discutir, se habla sobre qué se siente al no usar
y las consecuencias al usar.
La manifestación de la
ambivalencia es otro aspecto al que debe adelantarse el terapeuta, sobretodo
cuando está frente a un paciente que esta de acuerdo en todo. Posiblemente no regrese. Pedir al paciente que hable sobre sus dudas
como algo razonable y normal, que se espera y acepta, ayuda a que el paciente no actúe y se aleje.
Otra parte del proceso es la
anticipación del duelo. Hay múltiples pérdidas, como la droga y sus efectos, los amigos, las actividades, la
identidad como alguien que se droga y
toma. Las pérdidas hay que
reconocerlas y elaborar el duelo. Al anticiparlo y hablarlo se puede
incrementar la motivación y disposición al tratamiento. Hay que recordar que la
primera fase del duelo es la negación, que a la vez, es la defensa primaria del adicto. Aquí el terapeuta debe mantener el equilibrio
delicado entre ayudar al paciente a manejar la negación como parte de cualquier
experiencia de duelo y simultáneamente confrontar la negación con la que
defiende el uso de sustancias y sus
consecuencias.
Frecuentemente, los adictos
tienen un pensamiento aterrador acerca de su identidad. Si ya no soy adicto ¿quién seré o quién soy? Existe un miedo interno tremendo, que hacia
afuera se maneja con grandiosidad defensiva. Muchos se han sentido fracasados
durante toda su vida, sufren por el sentido narcisista de vacío, de un sentido del self vulnerable y
han establecido una identidad a través de la adicción. Por eso hay una gran
resistencia a cambiar.
Se termina este apartado con la siguiente reflexión: Sesiones terapéuticas
en general, suelen iniciar con el tema que trae el paciente. Por
alguna razón, cuando se trata del
paciente adicto, esto se vuelve excepción. Parece que el terapeuta se siente
ante una emergencia. Consumir drogas es una conducta que amenaza la vida. El
terapeuta la
quiere parar, se le ha enseñado, y
piensa, que si no la confronta e interviene inmediatamente, algo hace mal.
Pensándolo un poco, parece que esta actitud no solo se relaciona con el
fenómeno clínico en sí, sino con dificultades del terapeuta, como el manejo de
la contratransferencia, el miedo a la adicción y también la necesidad de control y castigo.
Bibliografía
Manual
Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, DSM-IV (1995).
Resnick, R.B., Washton, A.M., &
Stone-Washton, N. (1981). Psychotherapy and naltrexone on opioid dependence. In
L.S.Harris (Ed.), Problems of drug dependence,
1980 (NIDA Research Monograph No.
34, pp. 109-115).
Washton, A.M. (1989). La adicción a la cocaína. Tratamiento, recuperación y prevención. Editorial Paidós: Barcelona, España.
Washton, A.M. (1995). Psychotherapy and Substance Abuse. A
Practitioner´s Handbook. The
Woody, G.E., Luborsky, L., McLellan, A.T., & O´Brien, C.P. (1983). Psychotherapy for opiate addicts: Does it help? Archives of General Psychiatry, 40, 639-645.
Fases en el Tratamiento de las Adicciones
Dra.
Elke Kort
El método de psicoterapia con enfoque integral para pacientes adictos, se puede dividir en tres fases. La fase 1 del
tratamiento comprende la evaluación exhaustiva y el contrato terapéutico para
alcanzar la abstinencia de las sustancias. La fase 2 es el periodo de recuperación temprana (sobriedad) y la fase 3
la recuperación avanzada. Aunque las fases se pueden ver por pasos y en
secuencia, es importante tener presente, que cada individuo progresa a un ritmo
distinto, con base en su historia individual. Por eso, la actitud terapéutica
necesita ser flexible, de acuerdo con las necesidades del paciente y de su
fuerza yoica. Para fines de este
trabajo, se describe con mayor detalle las fases 1 y 2 y de la siguientes
fase se mencionan los elementos claves. Para profundizar sobre el tema se
recomienda la lectura de la obra de Kaufmann, E. (1994).
Fase 1
del tratamiento
Evaluación
La evaluación empieza con la entrevista diagnóstica. Con base en los datos
obtenidos, se trata lograr que el
paciente se comprometa con un tratamiento apropiado y funcional. Durante
cualquier tratamiento psicoterapéutico,
la evaluación es un proceso continuo. Con el paciente adicto hay que revalorar
continuamente no solo su situación psicológica, sino sobretodo el compromiso
con la abstinencia.
Como primer paso se determina la
naturaleza y el alcance del uso de sustancias, el aspecto médico y psicológico; secuelas psicológicas directas
e indirectas (brote psicótico, ideas e intentos suicidas, violencia, etc.). Se
evalúan las circunstancias del consumo, su significado psicosocial y
psicodinámico. Se explora la motivación
para el tratamiento, el por qué la búsqueda de ayuda en este momento preciso;
experiencias previas de
tratamiento (programa de Doce Pasos, psicoterapia, farmacoterapia,
recaídas). Se averiguan posibles indicadores para recaídas (conductas
compulsivas sin sustancias, como juego, sexualidad promiscua, bulimia, ejercicio
extremo, violencia, automutilaciones, etc.).
Examinar cómo obtiene el
paciente el dinero para drogarse da muchas pistas, por ejemplo, cuando menciona
actividades que pueden sugerir una personalidad antisocial, o ser francamente
de alto riesgo y autodestructivas. Un contexto familiar de consumo habitual de
sustancias, implica mayor severidad de
la enfermedad. También se examinan las relaciones sociales para saber si el
ambiente de amigos, conocidos y compañeros de trabajo es de consumo y si existe
alguna red de apoyo de personas no consumidoras.
Se evalúa la psicopatología, los
mecanismos de defensa y los desórdenes de personalidad. Se necesitan evaluar
las consecuencias en situaciones específicas (empleo, relaciones familiares,
divorcio, problemas financieros y legales, etc. ). Cuando el paciente esta
instalado en la negación masiva y no relaciona las circunstancias
desafortunadas de su vida con el abuso de sustancias, la confrontación tiene
que ser gradual. Se puede empezar con:
¿Cómo usa el alcohol? ¿Cómo afecta su uso de drogas a usted y a los que están
cerca de usted?
Se evalúan las secuelas médicas y
sus complicaciones. Se utilizan estos datos para confrontar a los pacientes
resistentes con la necesidad del tratamiento. Se le exige que acepte el
tratamiento médico indicado para las complicaciones, como hipertensión, anemia,
sífilis, hepatitis, SIDA. Todo lo relacionado con el tratamiento médico se
vuelve también parte del contrato
terapéutico.
Motivación para la abstinencia y el
tratamiento
Es interesante recordar que durante los últimos 15 años los psicoterapeutas
que trabajan con pacientes adictos, han insistido cada vez más en la
abstinencia como pre-requisito para la psicoterapia. Por eso, desde la evaluación se transmite al
paciente la idea de que un tratamiento exitoso requiere que elija un método
para reforzar su abstinencia. El clínico que está convencido que el programa de
los Doce Pasos es el mejor método y al alcance del paciente en su comunidad, se
lo debe de decir. Cuando fallan todos los métodos motivacionales, el paciente
resistente puede ser candidato para una intervención formal.
Para la intervención se utiliza
una técnica desarrollada en el Johnson Institute en Minneapolis, Minnesota. Se
lleva acabo a través y con los miembros de la familia, siguiendo un esquema
firme, en el que se manifiesta la preocupación de manera afectuosa e incluye la puesta de límites y
consecuencias si el adicto se niega a entrar en un tratamiento. A veces se
invita a participar a una persona ajena
a la familia, por ejemplo al jefe del adicto. Esta presencia y su apoyo concreto pueden llegar a ser suficientes para
que la persona acepte y busque tratamiento.
Se ha evaluado que adictos que
entran a un tratamiento con motivación externa pueden terminarlo igual o mejor
que pacientes que mencionan motivación interna. Esta contradicción no apoya a
los terapeutas que dicen, que es imposible tratar a adictos que no tengan una
motivación intrínseca.
Desintoxicación
La desintoxicación y la estabilización durante por los menos algunos días
debe llevarse acabo en un contexto hospitalario.
Lograr la abstinencia
En un programa de tratamiento basado en el modelo Minnesota se da la
orientación intensiva y la estabilización que requiere el paciente al inicio de
su recuperación. Establecer el método
para no consumir sustancias es condición para poder hacer un contrato
terapéutico. No se pide un compromiso de por vida, más bien se recomienda el
enfoque del “solo por hoy”. Así, el paciente se compromete mantener la
abstinencia por un solo día, pero lo renueve diariamente, usando los principios
básicos del programa de los Doce Pasos.
Tratamiento de desórdenes
psiquiátricos y déficit cognitivo
El tratamiento farmacológico de enfermedades psiquiátricas primarias
(desorden bipolar) es muchas veces tan esencial como la abstinencia de drogas y
de alcohol. Déficits y consecuencias
cognitivas pueden desaparecer cuando se dejan de consumir las sustancias. La
mejoría más rápido suele ocurrir durante las primeras 3 o 4 semanas. Sin
embargo, el regreso máximo de todas las funciones puede tardar años. Problemas agudos como intentos de suicidio y
alucinaciones requieren de evaluación y tratamiento inmediato.
Desarrollo del contrato terapéutico
El contrato no es un contrato firmado por el paciente. El terapeuta necesita estructurarlo cómo si fuera un
contrato escrito, para tenerlo presente como herramienta terapéutica durante el
proceso de terapia. El paciente y los familiares deben estar de acuerdo con los
elementos del contrato , después de haber explicado y entendido su sentido para
el tratamiento. A continuación se
mencionan los elementos fundamentales para un contrato terapéutico:
1.
Acuerdo sobre
cuándo, dónde y cómo llevar acabo la desintoxicación (si no se ha hecho).
2.
Acuerdo sobre
cuál será el método para mantener la abstinencia después de la desintoxicación.
Se pide la autorización al paciente para realizar pruebas de orina de manera
azarosa.
3.
Acuerdo para
atender las condiciones psiquiátricas (Eje I) o médicas (Eje III), por ejemplo
tratamiento para el desorden bipolar; plan para tratamiento de epilepsia o
diabetes; tratamientos indicados con medicamentos no adictivos.
4.
Acuerdo sobre
la participación de la familia en el tratamiento (Al-Anon).
5.
Acuerdo sobre
la participación de la familia en un programa educativo sobre el efecto de las
drogas, el concepto de enfermedad, prevención de recaídas, etc.
6.
Acuerdo cómo
organizar un “ambiente cotidiano” libre de drogas.
Nota: Al fallar en cumplir estas condiciones y colaborar, será imposible
tratar al paciente en el consultorio.
Final de
La fase 1 termina para el paciente cuando no ha consumido sustancias por
dos o tres semanas. Además cuando ha
tenido la oportunidad de cumplir con el contrato. Los pacientes que han estado
en un programa intensivo terminan esta fase cuando se gradúan del programa
estructurado, con aprox. cinco semanas de abstinencia de drogas y alcohol.
Fase 2 del Tratamiento
La fase 2 inicia una vez acordado el contrato terapéutico. El foco inicial
y principal son las estrategias y métodos para mantenerse libre de drogas y
alcohol. De aquí hasta cumplir aproximadamente dos años en psicoterapia, el
énfasis es en un trabajo bastante directivo, de apoyo, con técnicas
cognitivo-conductuales, mucho más enfocado a la seguridad y al control, que a
los procesos dinámicos profundos. En esta fase, los pacientes empiezan a
desarrollar su autocuidado, la autoprotección para evitar caer en conductas
autodestructivas y sobretodo, en el uso
de sustancias.
Sin embargo, tener en mente la
técnica psicodinámica ayuda, ya que siempre están presentes las conductas
transferenciales, motivaciones inconscientes, acting out, sueños, fantasías y
actitudes cotidianas maladaptativas. Durante esta fase se despiertan respuestas contratransferenciales
poderosas y el terapeuta necesita reconocerlas para manejarlas y usarlas en
beneficio del tratamiento. Sobre el
manejo de aspectos contratransferenciales en situaciones terapéuticas
específicas se refiere a un trabajo sobre este tema de la autora (Kort, Elke,
1995).
Hay aspectos psicodinámicos
centrales que se relacionan con la pérdida de control. Trabajar con ellos,
cuando aparecen en la superficie, refuerza la alianza terapéutica, sostiene el
trabajo, sin desmerecer el tema de la sobriedad. Se nombran los siguientes:
estados afectivos negativos; eventos traumáticos, rasgos de personalidad,
duelos no resueltos, detención en el desarrollo y negación persistente;
aspectos sexuales, problemas de codependencia y aspectos psicodinámicos de la
recaída. Recaídas se definen aquí como un periodo de uso de más de 24 horas, un
episodio largo y destructivo e incluye el regreso a la negación ; resbalón (slip) es el uso breve, menos de 24 horas, un episodio seguido por
el regreso a la sobriedad y al cumplimiento con el contrato terapéutico y/o programa.
Estrategias cognitivo-conductuales
para mantener la sobriedad
Mantener la sobriedad es la meta terapéutica durante la recuperación
temprana. Se han descrito cinco pasos esenciales para la abstinencia de la
cocaína, aunque son válidos para toda clase de adicciones:
1.
Educar sobre
el rol de factores condicionantes que producen las recaídas. Identificar
situaciones indirectas externas y sentimientos internos que disparan el deseo
vehemente (craving) de consumir
droga/alcohol. Desarrollar un plan de acción para evitarlas.
2.
Establecer
una red de apoyo, una estructura diaria y rituales alternativos como sustitutos
del uso de sustancias y actividades relacionadas.
3.
Desarrollar
un plan de acción para manejar impulsos y el craving.
4.
Formular
estrategias para evitar el abandono prematuro del tratamiento.
Los factores desencadenantes suelen darse en cadena, identificables de la
siguiente manera:
1.
Se genera
estrés por cambios negativos o positivos en eventos de la vida.
2.
El estrés
activa pensamientos negativos o positivos, estados de ánimo y sentimientos.
3.
Hay
incapacidad para tolerar estos sentimientos, resultan en confusión,
irritabilidad, depresión, discusión o estados hipomaniácos.
4.
Impotencia,
reacciones impulsivas y excesivas, respuestas imprudentes que perpetúan y
exacerban los problemas.
5.
Negación de
la seriedad de los problemas, falla en reconocer las herramientas para la
recuperación, o uso de manera incongruente o simulado.
6.
Abandono del
grupo y de la terapia.
7.
Los problemas
escalan, soluciones maladaptativas empeoran los problemas (por ejemplo,
sustituir el alcohol o las anfetaminas por cocaína, sexualidad compulsiva,
gastos excesivos, etc.).
8.
La persona se
siente incapaz de manejarse a si misma.
9.
Preocupación
y deseo aumentan, la droga aparece como única solución para sentir alivio.
10.
Aislamiento,
alejamiento de la red de apoyo, frustración, desesperación, preocupación
obsesiva por las sustancias.
11.
Craving irresistible. Se usan una o más sustancias. El círculo se cierra.
Esta progresión se puede detener rápidamente cuando la persona se mueve
entre los puntos 1 y 6, ya sea en el grupo o en terapia. Más difícil resulta
detener la escalada entre los puntos 7 y 9. Llegando al punto
Se han dividido los “disparadores” (estímulos) en tres tipos:
1.
Los que deben
ser evitados desde un principio (otros adictos, dealers, bares).
2.
Los que no se
pueden evitar (pérdidas, muertes, calmantes médicos, estrés, depresión, enojo).
3.
Los que se
deben de evitar al inicio, pero empezar a manejar en algún momento (sexo,
relaciones íntimas, cambios por el ciclo vital, cambio a situaciones mas
demandantes en el trabajo, etc.).
El papel del terapeuta en la fase 2
El paciente aprende a comprender y expresar apropiadamente sus emociones.
Se le ayuda a saber cómo nombrar a sus afectos, a explicarlos para desarrollar
la función observadora del yo. Se
enseña cómo entender los afectos como señales y cómo tolerar los dolorosos. La
fase 2 del tratamiento se centra en la comprensión y expresión de sentimientos
y se mantiene el énfasis en el alejamiento de los disparadores del tipo 1. En esta fase se recomienda esperar el año de
sobriedad/terapia, antes de hacer cambios importantes en la vida.
Conforme progresa en la fase 2,
el paciente empieza a moverse de los controles conductuales externos hacia la
internalización. Aprende a reconocer la ansiedad y otros estados internos de
malestar y a reflexionar antes de actuar. Al principio los pacientes recurren a
utilizar los lemas de AA de manera automática, después pasan a un examen más
crítico de sí mismos, a insights individualizados
y reacciones más sofisticadas para manejar las situaciones de su vida y
controlar sus conductas. El terapeuta apoya inicialmente la búsqueda de
múltiples objetos de dependencia. Esta dependencia no se analiza hasta que la
sobriedad esté asegurada. Se elabora la transferencia con otros, antes que la
transferencia con el terapeuta (por ejemplo, imagen escindida del padrino:
salvador divino o tirano terrible).
También existe la meta de
sustituir actividades por conductas que mantengan la sobriedad. Objetos y
conductas sustitutas que sean menos destructivos son útiles y no deberían ser
confrontadas (dependencia de la nicotina se tolera, ya que la irritabilidad y
el craving puede llevar a buscar la droga/alcohol). El terapeuta debe sugerir que el paciente
realice actividades alternativas, como ejercicio regular, actividades creativas
y recreativas, de aprendizaje, etc. Esto no solo minimiza las pérdidas (droga,
amistades, actividades relacionadas) sino apoya la búsqueda de una vida más
sana en general. Durante esta fase, no
se confrontan las defensas demasiado pronto, ni tampoco se remueven
prematuramente. Las intervenciones terapéuticas que serán apropiadas más tarde,
pueden resultar inapropiadas durante la fase inicial de sobriedad.
Trabajar conflictos
intrapsíquicos desde el enfoque dinámico
puede ayudar al paciente a acercarse a los planteamientos de los principios de
Alcohólicos Anónimos (AA). Por ejemplo, conflictos no resueltos sobre temas
como omnipotencia, narcisismo, poder, control o dependencia pueden estar en el
fondo, cuando un paciente que asiste a AA no obtiene un padrino o no aproveche
lo que le puede ofrecer el grupo. La terapia psicodinámica de estos conflictos
puede ayudar al paciente a aceptar los principios y la práctica de los grupos
con menor resistencia. Ball, S.A. y otros (1996) publicaron un interesante
artículo donde parten de las aportaciones de Margaret Mahler y cols., Describen
como en las diferentes fases de la psicoterapia con el adicto se dan las
transiciones que se pueden observar en el desarrollo psicológico infantil, desde una base
segura hasta la ejercitación y exploración autónoma del mundo. Para revisar cómo se entienden y complementan
los aspectos terapéuticos con el trabajo de los Doce Pasos en la fase 2 del
tratamiento, se refiere al excelente trabajo de Kaufman, E., mencionado en la
bibliografía de este trabajo.
Fase 3
del Tratamiento: Recuperación avanzada (Intimidad y Autonomía)
Brevemente se menciona, que en esta fase avanzada se cambian las técnicas
cognitiva-conductuales por la psicoterapia de orientación dinámica para
trabajar hacia cambios más profundos de la personalidad. Esto puede significar
un cambio de terapeuta. El objetivo principal en esta fase es ayudar a que el
paciente alcance relaciones íntimas y pueda funcionar de manera independiente
ya no fusionado. Mientras se mantenga el énfasis en la sobriedad, se puede
trabajar con distintas técnicas psicodinámicas, o con la integración de estas.
Sin embargo, es importante recordar que cualquier enfoque requiere de
modificaciones para trabajar de manera más interactiva que tradicional y neutral. Se sugiere revisar el
libro de Kernberg, O.E. y cols. (1995) sobre la psicoterapia psicodinámica del
paciente limítrofe, ya que sus recomendaciones son aplicables al trabajo con
pacientes adictos en esta fase de recuperación.
Bibliografía
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Kaufman, E. (1994). Psychotherapy of Addicted Persons. The
Kernberg, O.E. (1995). Psicoterapia psicodinámica del paciente limítrofe. Editorial Planeta Mexicana, S.A. de C.V.: México, D.F.
Kort, Elke (1995). La contratransferencia en el trabajo psicoterapéutico con pacientes con
trastorno por estrés postraumático. México: UNAM-Facultad de Medicina. Tesina de
Posgrado en Psicoanálisis inedita.
Aspectos éticos en el trabajo terapéutico con adictos
Dra. Elke Kort
Hasta el día de hoy no hay un código ético formal o oficial al cual
sujetarse o a suscribir cuando se entra a trabajar en el campo de las
adicciones como profesional. ¿Qué es un profesional? Una respuesta sería, que a
una profesión la compone un grupo de personas que comparte un cuerpo de
conocimientos, un código de ética para trabajar y relacionarse de manera justa
y decente con sus colegas. Para ayudar a
los pacientes adictos y a sus familias la guía es el antiguo lema primum non nocere (ante todo no dañar).
Sin embargo, también hay que reflexionar sobre cómo se lastima, por no actuar. La ética comprende los principios de
moralidad, incluyendo la ciencia del bien y la naturaleza de lo justo.
A continuación se tocan para
reflexionar algunos de los temas que
aparecen como tópicos al trabajar en el
campo de las adicciones. Por ejemplo, se
presentan situaciones complicadas en los
centros de tratamiento ya que coinciden y hay que conciliar intereses muy
distintos: los clínicos, los
administrativos, los financieros y los del poder. Este es un gran tema que
habría que tratarlo con valor y aparte, pero vale la pena mencionarlo aquí como
fuente del desgaste o burn-out que se
reporta desde contextos clínicos en distintas partes del mundo.
El clínico trabaja tomando
decisiones éticas basadas en lo que es benéfico para el paciente. Esto no es
nada sencillo. Es complicado porque prácticamente todo el trabajo se mueve en
el terreno de lo subjetivo: se trata de actitudes, espiritualidad,
auto-disciplina, sistemas de valores y creencias. Se espera que el terapeuta
haga el esfuerzo de separar su sistema
de creencias personales, de la necesidad clínica del paciente. Una de las metas
terapéuticas es la autonomía del
paciente. Desde el punto de vista ético significa, que el paciente, una vez
terminado su proceso terapéutico, sabrá actuar de forma ética o moral y deberá poder elegir por
si mismo lo que va a hacer. Necesita aprender cómo los consejos de los demás,
las presiones de fuentes externas, a la hora de la verdad, las puede dejar de
lado y decidir y elegir por sí mismo. Aquí
puede darse un problema cuando un terapeuta realiza su trabajo, sin tomar en
cuenta los aspectos éticos, con más entusiasmo que formación, con esta combinación común de idealización, expectativas poco realistas,
pensamiento mágico-fanático y ansiedades acerca de su competencia clínica.
El poder de la relación paciente/terapeuta
puede llegar a ser dramático, aunque muchas veces sea subestimado, cuando el
clínico se confunde y no sabe apreciar dónde y en qué fase de recuperación se
encuentra el paciente. Se recomienda la lectura del libro Alma Húmeda (1998) de Isaac,
C. mencionado en la bibliografía, donde el autor hace un cuestionamiento muy
personal del tratamiento recibido en una clínica especializada en México. Los
terapeutas pueden ejercer influencias que no les competen sobre aspectos
vitales y existenciales de los pacientes. Hay un sentido de poder inflado,
aunque no se reconoce. Se hace aparente cuando, por ejemplo, se recibe al
paciente en una clínica diciendo: “Usted ha llegado a un lugar excepcional.
Tenemos el mejor programa de tratamiento del mundo; por eso, debería hacer todo
lo que le decimos, sin cuestionamiento (Bissell, L.C. y Royce, J.E., 1987)”.
Cuando el terapeuta no confronta
o revisa sus propios principios éticos, difícilmente lo podrá hacer con el
paciente. Hay responsabilidades morales que no se resuelven al llamar la
adicción una enfermedad. El paciente no es responsable por tener la enfermedad,
pero si tiene la obligación de hacer algo al respecto. La obligación ética del
terapeuta es ayudar a que el paciente confronte esa responsabilidad con sus
acciones.
Otro tema con implicaciones
éticas es la calificación profesional del terapeuta, ya sea una persona que
tiene un proceso de recuperación o sea académico. Mantenerse a nivel de experto
requiere de un esfuerzo de educación continua. Una persona profesional se
distingue por su ética y por su preocupación por hacer el mejor trabajo que
pueda. Los centros o lugares de tratamiento pasan por cambios en la calidad de
sus servicios profesionales. Aunque se trabaje con un programa estructurado, el
cómo se trabaje y el tratamiento que
reciben los pacientes, tiene que ver con las personalidades y el liderazgo en
la institución. Cuando hay cambios del personal o cuando hay periodos donde no
existe una relación de equipo, lo primero que resiente es el cuidado de los
pacientes y con ello las posibilidades de éxito en el tratamiento que se
ofrece. Es cuando toda una institución
puede fallar éticamente, ya que no se
puede proteger el bien del paciente.
Para terminar, se menciona la confidencialidad como el primero de los
tópicos éticos. El principio básico es, que cualquier información privada que
dé algún paciente durante el tratamiento, jamás debe ser usada o repetida de
manera que pudiera ser identificada con o por persona alguna.
Bibliografía
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